脑中风用药知识与防治-第14章
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若用一种药物不能控制好血糖，可增加另一种药，口服降糖药物、血糖仍居高不下，或发生失效时，可加用胰岛素增敏药或注射胰岛素。
下列情况不宜用口服降糖药：①糖尿病急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性非酮糖尿病昏迷等。②肝、肾功能不全。③严重感染、手术、外伤等应激情况。④妊娠、分娩等。⑤伴心、脑血管和神经病变者。
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4。 必须胰岛素治疗的糖尿病患者（）
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。 必须胰岛素治疗的糖尿病患者
（1）1型糖尿病，患者自身胰岛B细胞合成分泌胰岛素存在缺陷，需要依赖外源胰岛素存活，终身需要胰岛素治疗。
（2）2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：①急性代谢紊乱。②需要做大手术，发生急性心肌梗死、严重感染、创伤等。③肝功能或肾功能不全。④糖尿病性视网膜病变发展迅速。⑤糖尿病性神经病变引起严重腹泻、吸收不良。⑥糖尿病妇女妊娠或哺乳期。⑦口服降糖药继发失效时。⑧同时患有需要用泼尼松、氢化可的松等药物治疗的疾病，如红斑狼疮、类风湿等，口服降糖药效果不良。
胰岛素本身不会使患者产生依赖性，不会成瘾，使用胰岛素是根据病情的需要。
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5。 治疗糖尿病可预防脑中风（）
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。 治疗糖尿病可预防脑中风
糖尿病易引起脑中风已成为共识，据统计有10％～30％脑中风患者有糖尿病。糖尿病患者患缺血性脑中风是一般人的2。8倍。脑中风是糖尿病患者死亡的主要原因。这是因为糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌性疾病。主要是胰岛B细胞分泌胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，使血糖增高，使葡萄糖转化为脂肪。其脂质过度氧化，分解为三酰甘油和游离脂肪酸，特别是胆固醇增多更为显著，形成血脂异常，加速动脉硬化，由于动脉硬化，使动脉弹性减弱，动脉内膜粗糙，易造成血小板在动脉壁上附着形成血栓，导致脑中风。
另外，糖尿病患者血液流变学异常，血液黏度增高，也是易患脑中风的一个重要因素。所以，糖尿病患者应积极治疗，以预防脑中风的发生。
糖尿病主要是缺血性脑中风的独立危险因素。糖尿病人群中脑中风患病率的增加主要原因是动脉粥样硬化的速度加快。与非糖尿病个体相比，糖尿病或糖耐量异常的个体常伴有其他代谢的异常，促进了动脉粥样硬化；同时，糖尿病增加了促凝血状态，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，糖尿病患者发生动脉粥样硬化的年龄更早，进展成临床脑血管事件更快。此外，国内外的研究均显示脑中风可发生于临床诊断糖尿病多年以前。这是因为脑中风和糖尿病均有共同的发病危险因素，即胰岛素抵抗，进而产生代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症又诱发脂代谢紊乱、高血压等。
要预防脑中风，首先要干预上述导致脑中风发生的危险因素。胰岛素抵抗产生的原因不仅在于成人期的营养过剩和体力活动减少，甚至可追溯到胎儿及婴儿期的营养不良。因此，防治应该从生命的早期阶段开始。生一个体重正常的婴儿，使其在婴幼儿及儿童期既不成为“豆芽菜”，也不变成“小胖墩”。在成人期注意合理的营养摄入，从事适当的体力活动以避免肥胖。建立良好的生活习惯，不吸烟，已吸烟的要下决心戒烟。定期检查身体，及早发现脂代谢异常及血糖和血压的轻度升高，早期治疗使其恢复正常水平。
对于糖尿病患者，要预防心、脑血管病变，不仅应该强化控制高血糖，更应保持血糖的稳定，这需要每天监测血压及血糖，定期检查血脂、糖化血红蛋白，以及进行糖尿病相关并发症的检查，如颈动脉内中膜厚度、脉搏波传导速度、尿微量白蛋白等，尽早发现血管病变，从而采取有效的治疗措施。通过口服药物或胰岛素治疗使血糖得到良好控制，同时积极纠正脂代谢紊乱、高血压等，这些都将有利于防止和延缓脑中风的发生。
（1）2/3糖尿病患者的死因：根据血糖水平，高血糖可分成两个阶段。一是糖调节受损阶段。虽然这个阶段血糖处在正常的水平，但这种人今后出现糖尿病和心血管病的几率都会增大。二是糖尿病阶段。即血液中葡萄糖水平增长到对全身血管有害的阶段。血糖长期增高可以导致全身许多器官的功能减退和衰竭。例如，糖尿病眼病是目前最主要的致盲原因，在发达国家占失明原因的首位。又如肾功能不全、截肢所致的残疾等。但糖尿病患者最终还会因大血管病变而致残和致死。据统计，大概有2/3的糖尿病患者死于心脏病或脑中风。
（2）控制血糖：降低血糖的主要目标是减少微血管病变。英国的研究发现，经过强化治疗后，2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平每增加1％，发生脑中风的风险就增加12％；而糖化血红蛋白水平每减少1％，脑中风风险就能降低12％。通过对1型糖尿病患者的强化治疗研究，也发现患者心脑中风的发病风险有减少的趋势。但控制血糖最明显的益处是能减少微血管病变。
尽管目前还没有控制血糖和脑中风发生危险性关系的研究，但在社区管理的糖尿病患者，无论他是否得过脑中风，都应将他的糖化血红蛋白控制在6。5％～7％。
（3）综合防治四大措施
①降压。控制高血压既可以减少微血管并发症，也可以减少大血管并发症。已有非常明确的证据证实，只要采取正规的降压治疗（无论采用何种降压药物），就能使血管并发症明显下降。例如，使用雷米普利这种药物，可以明显减少脑中风的发生风险。
②调脂。控制血脂的主要目标是减少大血管病变。大血管病变主要是缺血性心脏病、脑中风和周围血管病变。所谓血脂主要是指低密度脂蛋白胆固醇。通过服用调脂药物，不仅能减少总的心脑血管事件，对脑中风也有明显的改善作用。因此，当前的糖尿病防治指南推荐几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都使用他汀类调脂药物。
③抗凝。抗凝的主要目标是减少大血管病变。广泛使用的抗凝药物只有阿司匹林。美国一项针对3万多名女性的健康研究表明，每天服用小剂量阿司匹林，能够有效预防脑中风。这与在糖尿病患者中所获得的证据和普通人群获得的证据是一致的。因此，当前的糖尿病指南推荐几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都使用阿司匹林。
④戒烟。流行病学显示，吸烟与大血管病变发生风险密切相关。这让人们确信戒烟能减少大血管病变。
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6。 糖尿病患者预防脑中风的措施（）
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。 糖尿病患者预防脑中风的措施
（1）及早诊断糖尿病：糖尿病患者发生脑中风的几率较大。更令人担忧的是：目前还有许多糖尿病患者不知道自己已经患有糖尿病。所以应推广定期体检、定期检测血糖，以期早发现、早诊断、早治疗。因此，应控制高血糖，使血糖稳定并维持正常或接近正常水平。
（2）严格控制血糖、血压、血脂和体重：研究表明，糖尿病的大血管并发症仅靠控制血糖是不能完全避免的，须同时把血压降下来，把血脂调到理想水平，把体重（特别是腹型肥胖）减下来。从饮食和运动等方面来防止身体过于肥胖，如果发现身体超重了就要设法使体重减到正常体重的水平。
（3）改善不良生活方式：提倡健康饮食，减少热能总量，少吃油脂，多吃粗粮、蔬菜、水果，戒烟、限酒，低盐饮食。要有适当的体力活动。低脂肪、低盐、高纤维饮食，每日食盐摄入量3～5克或更少一些，多食蔬菜。
（4）口服小剂量阿司匹林：每日1次，剂量为每日75～100毫克，可有效地预防脑梗死的发生。
（5）宣传教育，普及卫生知识：教育人们提高对脑中风危害的认识，提高主动预防的自觉性。
（6）控制脑中风的危险因素：针对脑中风的危险因素采取控制措施，如控制高血压、高血糖，治疗心脏病。
（7）加强重点对象的监测和预防：糖尿病患者发生脑中风主要集中在老年人、吸烟者、较胖者（尤其腹型肥胖者）、有脑中风史者，以及血糖、血压、血脂控制不良的患者。发生脑中风几率大的糖尿病患者，在加强相应监测的同时，还可用调脂药（他汀类）、小剂量阿司匹林、双嘧达莫，以及活血化瘀中药（如丹参、川芎等）作为预防。
（8）重视小脑中风：俗称的小脑中风是短暂性脑缺血发作，此种小脑中风可能造成腔隙性脑梗死，不一定遗留明显症状。但小脑中风往往是脑中风的先兆，有一半脑中风病例发生在短暂性脑缺血发作之后，因此不能掉以轻心，应及时予以治疗。
（9）出现脑中风症状，立即送医院急诊：如出现突然头晕、头痛、眩晕、恶心、麻木、视物模糊、动作失灵等时，应立即送医院，及时疏通脑血管阻塞，可减少不良后果。如栓塞时间稍长，引起脑组织坏死，就很难恢复。
（10）脑中风患者必须测血糖：血糖升高可能因原有糖尿病，也可能是脑中风应激反应性高血糖，应继续观察。不管是否是糖尿病患者，脑中风发病时高血糖必须尽快得到良好控制。脑中风期间血糖上升越高，预后越差。
通过这些措施，我们可防止糖尿病这个可怕杀手——把脑中风消灭在发生之前，或减少其后遗症，大大提高糖尿病患者的寿命及生活质量。
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7。 精细降血糖才能安全达标（）
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。 精细降血糖才能安全达标
（1）随着病情的发展，患者自身机体调节血糖的能力衰退。血糖在药物的控制下，不像正常人体那样能完全达到随变化调整而趋于稳定的生理血糖模式，往往有较大的波动。打个比方说，我们将血糖水平比作潮水，将低血糖（血糖水平低于2。9毫摩/升）比作海底的暗礁。当整体潮水（血糖）处于较高水平时，虽有浪峰和低谷的变化，但波动的最低水平（低谷）也不会触到低血糖“暗礁”。而当患者的血糖水平在药物作用下，降低到接近正常水平时，血糖低谷“触礁”的可能性就大大地提高了。这就是为什么强化血糖治疗伴随着低血糖危险增加的原因。
所以，为了防止低血糖造成的伤害，现在提出在糖尿病治疗中必须做到“精细降糖”，也就是使用更精确的治疗手段控制血糖，在良好控制的同时，降低低血糖的发生率，达到血糖水平的微妙平衡。要做到精细降糖需要患者与医生密切配合，包括患者在医生的指导下更细致地制订饮食和运动计划并严格执行，坚持更密切地监测血糖。
（2）怎样才能安全达标呢？患者病程较长，血糖不能达标，这样就需要患者使用多种药物或与胰岛素联合应用方能使血糖水平被控制在接近正常水平，使糖化血红蛋白水平达标（6％～7％）。
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8。 治疗糖尿病的达标标准（）
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。 治疗糖尿病的“达标”标准
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