脑中风用药知识与防治-第13章
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7。 他汀类药物可延缓和逆转动脉硬化（）
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。 他汀类药物可延缓和逆转动脉硬化
动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病，同时又是许多心脑疾病的诱因，因此抗动脉粥样硬化在预防心血管事件中显得尤为重要。而他汀类药物的调脂治疗被确立为防治动脉粥样硬化的基本措施。
调脂类药物可降低血液中低密度脂蛋白（“坏”胆固醇），提高高密度脂蛋白（“好”胆固醇），有助于阻止脂质对血管壁的浸润，保持动脉壁原有斑块的稳定性，防止形成血栓。目前临床多采用他汀类调脂药物，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。新近，国际上对有效降低胆固醇的他汀类药物罗苏伐他汀的研究表明，它可以有效的降低早期动脉硬化患者患心脏病的几率。即便是血脂正常的患者也可服用调脂药物进行抗动脉硬化治疗。
此外，他汀类药物的用药剂量也应引起重视。虽然从宏观上说，他汀类药物是安全的，但用药剂量不当，也会引起不良反应。
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8。 脑中风康复后用辛伐他汀效果最好（）
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。 脑中风康复后用辛伐他汀效果最好
脑中风康复后再复发，会一次比一次严重，因此在首次脑中风康复后，千万不可掉以轻心，必须高度重视其二级预防环节。
众所周知，脑中风的主要发病原因是动脉粥样硬化和高血压，所以除了要在康复后注意严格控制高血压外，还要注重稳定动脉粥样硬化斑块及软化血管，以减轻血管狭窄，这对防止脑中风复发起着极为重要的作用。动脉粥样硬化的发展与脂质代谢异常密切相关，尤其是与胆固醇及低密度脂蛋白的增高关系密切，所以进行调脂治疗就成为了预防脑中风复发的主要措施之一。
辛伐他汀是最常用的一种调脂药，它在动脉粥样硬化的防治上具有双重功效：一是能够调脂，对高胆固醇血症及低密度脂蛋白血症均有治疗作用，并可升高高密度脂蛋白，对动脉粥样硬化起到有效防治作用；二是辛伐他汀能够改善血管内皮功能，稳定粥样硬化斑块，抑制血管平滑肌增殖和血栓形成，进而改善血管及血流状态，预防栓塞和梗死的发生。
因此，医学专家建议，对已康复的脑中风患者，无论血脂是否明显增高，都要考虑调脂治疗。辛伐他汀是进行调脂治疗的首选药物，其价格低，不良反应小，服用方便，每次5毫克，每日1次口服。需要注意的是，辛伐他汀短期服用的效果并不明显，长期服用（2～3年）方可获得显著效果。辛伐他汀与小剂量阿司匹林、复方丹参片等抗栓及改善血流的药物联合应用，可以更加有效地降低脑中风复发率，提高患者生活质量。
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1。 糖尿病与脑中风的关系（）
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。 糖尿病与脑中风的关系
糖尿病患者所患的脑中风主要是缺血性脑中风，即以脑梗死占绝大多数。其发生主要与糖尿病患者凝血功能异常、血黏度增高、血管内皮损伤、血小板黏附力和聚集力增强有关。如果脑梗死患者患隐匿型糖尿病，发病后又没有到有条件的医院进行检查，不适当的输注葡萄糖会发生高渗性昏迷，会以为是脑梗死本身的病情加重，导致判断失误。
高血糖的患者容易发生脑梗死，而脑梗死的急性期患者即使以往无糖尿病病史，也往往有高血糖；有糖尿病病史的患者则可血糖更高。脑中风患者血糖水平越高，预后就越差。这说明糖尿病与脑中风之间有一定的联系。
糖尿病合并脑中风的特点：脑出血很少，脑梗死常见。多数为小灶梗死（腔隙性），因此发生偏瘫的患者较少。尽管糖尿病患者脑梗死后发生偏瘫较少，但是这些患者的脑梗死容易复发。患者以往大多有高血压，发生脑梗死后，部分患者血压可以降至正常，甚至可以停服降压药。
糖尿病患者应当注意预防和及时治疗心、脑疾病。患了糖尿病后，不仅要坚持饮食控制，长期服用口服降血糖药物或皮下注射胰岛素，定期检验血糖和尿糖，根据血糖和尿糖情况调控药物用量，以便使血糖稳定在正常范围，推迟并发症的发生；还要定期检验血流变、血脂，测量血压，做心电图检查，在医生指导下服用相应的药物。不可迷信广告、道听途说，随便服用不可靠的药物。当出现心、脑疾病的症状或先兆时，一定要及时到医院诊治。
高血糖患者容易发生脑梗死，而脑梗死的急性期患者即使以往无糖尿病病史，也往往有高血糖；有糖尿病病史的患者则可血糖更高。脑中风患者血糖水平越高，预后就越差。
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2。 治疗糖尿病的药物（）
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。 治疗糖尿病的药物
（1）磺脲类药物：磺脲类药物是通过与胰岛B细胞表面的磺脲受体的相互作用，刺激胰岛素分泌。第一代磺脲类药物（甲磺丁脲，或称D…860），因低血糖风险大已少用；第二代磺脲类药物主要有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）等，作用优于第一代。格列本脲较易发生低血糖反应，对于年龄较大（＞60岁）和肾损害的患者应避免使用，格列吡嗪及格列齐特缓释药服药次数少，使用较方便。格列喹酮几乎不经肾脏排泄，轻度肾损害者较佳。使用此类药物应先从小剂量开始，餐前30分钟服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防止发生。
（2）双胍类药物：双胍类药物（二甲双胍）能改善胰岛素的敏感性，减少肝糖的输出，增强周围葡萄糖的摄取，增强肠道对葡萄糖的利用，减少脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体的数量，不刺激内源胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，对肥胖患者，可作为首选药物，并能降低体重，可与磺脲类药物合用。与胰岛素合用能降低2型糖尿病患者的胰岛素用量。主要不良反应为恶心、腹胀、腹泻、口腔金属味等，餐后服用，剂量可逐渐加大至500～1500毫克/日。本药一般并不伤肾，但需经肾排泄，故肾功能不全患者不能使用。另外，对严重感染和缺氧、心肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者均禁用。
（3）α…葡萄糖苷酶抑制药：α…葡萄糖苷酶通过竞争性和可逆性抑制小肠黏膜刷状缘葡萄糖苷酶，阻断淀粉及蔗糖的裂解，从而延长葡萄糖和果糖在消化道的吸收速度，降低餐后血糖水平。主要代表药物有阿卡波糖（拜糖苹）。不良反应主要为胃胀、腹胀，与剂量有关，为一过性，用药剂量应缓慢调整，无肾毒作用，不受肾功能的影响。
（4）噻啶烷二酮类药物：噻唑烷二酮类是一类新型降糖药，为胰岛素增敏剂，可直接增强肥胖的2型糖尿病患者的肝脏、肌肉和脂肪组织中胰岛素的作用，不刺激胰岛素分泌，单用不引起低血糖。其代表药物有罗格列酮（文迪亚、太罗）和吡格列酮。
（5）格列奈类药物（苯甲酸类药物）：这是一种新型的短效胰岛素促分泌新药，又称餐时血糖调节剂，如瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈等。其作用为刺激胰岛素分泌，通过与磺脲受体结合（与上述磺脲类药物结合部位有区别），诱导B细胞分泌胰岛素。模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，快进快出，仅对餐时胰岛素分泌有较强的刺激作用，在空腹及餐后，对胰岛素分泌无刺激作用。因其起效快，持续时间短，并且在餐时服用，故严重的低血糖发生率显著低于磺脲类药物。进餐服药，不进餐不服药。它经粪便排泄，肝、肾毒性小，但严重肝、肾损害者禁用。
（6）胰岛素：胰岛素是由胰岛B细胞分泌的一种激素，能使机体有效地利用食物所提供的能量，降低血糖。1型糖尿病患者因B细胞被大量破坏，体内胰岛素缺乏而发生糖尿病，需注射胰岛素治疗。2型糖尿病患者，当口服降糖药治疗无效，或出现急性并发症、严重慢性并发症、妊娠或合并其他情况时，需使用胰岛素。
胰岛素根据其来源，可分为动物胰岛素和人胰岛素。动物胰岛素主要从牛和猪的胰腺提取并纯化，由于在结构上与人胰岛素存在差异，注射后人体常发生免疫反应，轻者影响治疗效果，少数重者可危及生命。故动物胰岛素逐渐被人胰岛素替代。人胰岛素由人工基因工程合成，其结构与人体内分泌的胰岛素相同，故不引起免疫反应，能很好地发挥胰岛素的作用。
胰岛素按照作用时间分为短效、中效、长效和混合（中效加短效）。胰岛素的使用及剂量的调整需在糖尿病医师的指导下进行。
胰岛素最常见的不良反应是低血糖，应提醒所有使用胰岛素治疗的患者注意。一旦发生，必须寻找原因，请糖尿病医师调整剂量。
此外，中西药复合制剂主要有消渴丸等，一般含有格列本脲（优降糖）等成分。
常用口服降糖药及其作用原理（表3）。
表3 常用口服降糖药物
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3。 2 型糖尿病选用降糖药物有讲究（）
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。 2 型糖尿病选用降糖药物有讲究
糖尿病是一种最常见的慢性疾病之一，其中2型糖尿病占90 ％以上。当经过饮食调节和适当运动后，血糖未能理想控制，如何选用降糖药物，使血糖达到和稳定在正常范围内呢？
（1）促进胰岛素分泌的药：①磺脲类。第一代已很少用，如甲磺丁脲（D…860）。第二代有格列本脲（商品名优降糖）、格列齐特（又名达美康）、格列吡嗪（又称美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列波脲（克糖利）等，其中除糖适平仅5％由肾脏排泄外，其他几种90 ％由肾脏排出。新一代磺脲类为格列美脲，它不仅促进胰岛素分泌，又能增强机体组织对胰岛素的敏感性，服用简单，每日只需服药1次，能控制24小时血糖，且很少发生低血糖。②非磺脲类。瑞格列奈（商品名诺和龙），又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一种强有力的促胰岛素分泌剂，能刺激胰岛素快速释放，它的特点是吸收快，起效快，代谢排泄快，进食服药，不进食不服药，发生低血糖机会少，可与二甲双胍合用，但不能与磺脲类合用。
（2）双胍类药物：可促进组织对葡萄糖的利用，改善机体对胰岛素的敏感性，如二甲双胍。
（3）减少或延缓糖类吸收的药：α…葡萄糖苷酶抑制药能阻止多糖或双糖分解为葡萄糖，故可延缓葡萄糖的吸收而降低血糖，如阿卡波糖（拜糖苹），可引起腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。
（4）胰岛素增敏药：噻唑烷二酮类能提高人体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗，如罗格列酮（文迪亚），早餐前服，也可与磺脲类、双胍类、胰岛素合用。
体重正常者，可选用促胰岛素分泌药物；超体重或肥胖者常有高胰岛素血症和胰岛素抵抗，最好选用二甲双胍；消瘦者往往有胰岛功能不全，应选择注射胰岛素为好。年老体弱者，尽量避免使用优降糖，必要时用量减半，因为其半衰期长，降糖作用强，易发生严重低血糖；伴有轻度、中度肾功能不全时，需选用格列喹酮；若肝、肾功能均有损害时，需要注射胰岛素；�
