郝万山讲伤寒论49～58-第9章

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也”这是病没有好。这样的话，我们归纳一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上“三焦失畅”这句话严格的说是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测出来的，也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。

看讲义的148页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？

在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。

我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。

象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，口渴。抓这三个就可以用这张方子。

你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方子，有很好的疗效。

关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到。

我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减化裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。

借着这个机会我给大家作一个简单的介绍，乙型肝炎的病人，病程比较长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热毒邪内郁，所用的基础方是柴胡12克，黄岑12克，这不是小柴胡汤的两个打头的药吗，土茯苓10到15克，茵陈12到15克，我常常用的量比较多一些，而用20克，风尾草12到15克，草河车10到15克，叶下珠10到12克，叶下珠这个药是南方的药。在众多的中草药中，从实验室的实验来看，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很难卖到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，叶下珠用到10到15克，垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中，发现它对乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果说说这个药方没有风尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用风尾草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者说没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花克，茜草10克，当归10克，白芍10克。如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道得早期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10克，泽兰10克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述基础上还加莪术，白术两个药。莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结，比方说面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你就觉得他的脸好像没有洗干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔厚腻，你用一般的药都脱不下来，这种病人在临床试验上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，在基础工业方上加生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓克，白术10克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二次，三次，四次，这叫脾寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果拉得比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝病的病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。

我记得三十年前在东直门医院做住院医生的时候，老医生遇到肝炎的病人，开肝炎二号，我很奇怪、很好奇。肝炎二号是什么东西，我就到药房看，我以为是做成的一个制剂，做成了一个什么时候药呢，一看肝炎二号呢，药房师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药。我再一查它的处方组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的，肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的。

可见柴胡桂枝干姜汤，在治疗肝热脾虚的，这种类型的肝炎过程中，应当是有比较好的疗效的。

关于柴胡剂治疗肝病，我们就说这么些多。

些柴胡桂枝干姜汤，除了治疗肝病以外，还可以治疗什么证候呢？治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴、津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他得临床表现就是：口干，口渴，多饮，津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加什么？增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补，这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。

用柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠炎过激综合证，有这个词吗？结肠过激综合证，我们用用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗，其实藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风不是个解表药吗，它可以治外在的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多用6克。

柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎，我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。

除此之外，柴胡桂枝干姜汤它本来是治疗少慢不和兼的太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热，所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。因为它有甘草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗？那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄岑的量不重要，甚至可以取掉黄岑。

治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄岑。

也可以治疗热入血室。关于热入血室证，我们在少慢病篇的最后会具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的。对于有些热入血室证的病人，它在寒热交作的基础上又胖有太阴脾虚的，我们也可以用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

还可以治疗胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。

对于发热性的疾病，感冒是最常见的。柴胡桂枝干姜汤也可以治疗感冒，感冒发热，什么时候情况用它呢？感冒发热兼心脾慢虚的，为什么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。

柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们就介绍这么多。

最后一个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤证，原文107条，“伤寒八九日”，一个外感病人，病程已经超过了七天，一个自然病程已经结束，所以病证将会发生新的变化。“下之”，医生误用了下法，现在的症状是“胸满烦惊”，胸满是少阳经有邪，少阳经气不利。这个“烦”是郁火扰心，胃热上蒸。这个郁火当然是少阳的郁火，为什么要说胃热上蒸呢？因为到后面有“谵语”，谵语提示了阳明有热，所以我在这里说这个烦既有胆腑郁火扰心的问题，也有胃热上蒸的问题。这个“惊”就是惊悸不宁，这是心神被扰，胆气被除数伤的表现，所以它就容易出现惊悸不宁的临床表现。“小便不利”是三焦不畅，“谵语”是阳明有热，“谵语”和前面的“烦”是阳明有热。“一身尽重”提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不