郝万山讲伤寒论49～58-第12章
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热入血室证还有一条，就是我们讲义上的127页216条，“阳明病，下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出则愈。”这里所说的热入血室，它邪气的来路，和我们刚才讲的那三条不同，刚才讲的那三条邪气都来自于太阳，而现在讲的是热入血室证，邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候，内入血室，和血相结。和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语。在这里他没有具体的说，这个下血应当是指的热迫胞宫之血妄行，月经量增多。热迫血行，经量增多。当然又有人说是便血，但是我觉得便血没有依据，因为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。“但头汗出”，我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。怎么治疗？刺期门。因为这是影响了肝经气滞血结的问题，当然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实，放血以后还可以出现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以后，热邪还可以从表而散，所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中所说的热入血室的临床表现和治法。在这里提醒大家的是，热入血室证应当说邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳。之所以附在了少阳病篇来讨论热入血室证，是因为血热切期望互结于胞宫以后，它反过来影响了少阳，或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证用到了小柴胡汤，所以把它附在少阳病篇，严格来说它不是少阳病。
这样的话少阳病篇的内容我们就全部讲完了，我们现在给少阳病篇作一个总结。
少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑，它是少阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢，又说少阳主半表半里，是因为少阳胆腑疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可升，对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅，太阳阳气的布达就正常，对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了阳明、太阴，在外影响了太阳，表里内外都相关，所以我们就把这种特殊的脏腑特殊的经络，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是一半表一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它叫做少阳主枢。
另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个是经腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热同时存在；一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关；一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道失调容易生痰生饮、生水有关，而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响少阳气机的疏泄；第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，也容易伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。
治疗少阳病用和解的方法，所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在一般情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁，出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。
所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡汤就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也就不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都属于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，要和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候，光用小柴用汤也就不行了，所以要和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。
所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用也非常广泛。
当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过10克，要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神，我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的，有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都有一定的疗效。
少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理我们在课堂中都已经谈过了。
关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大家也是历历在目，如数家珍。
少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。
第54讲辩太阴病证并治（1）
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。
由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤
