临证实验录-第7章

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上吐下泻
　　　　中阳虚冷证
　　　　聂某，男，26岁，石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。
每日过午即吐，吐出物多为清水，少有食物。泄泻一日少则三四次，多则十余次，便中有完谷，无脓血。胃纳尚可，而消化力差，腹不痛，惟胀满，着凉尤甚，神疲力乏，动则汗出，口不干不苦，舌淡红，苔白腻，脉象沉细。
　　　　《素问？阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生膜胀。”脾胃虚弱，升降失调，清浊不分，寒饮内停，故而为吐为利。治当补中健脾，温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味：
　　　　党参15g　　白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1　5g厚朴10g三剂
　　　　二诊：泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止，此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g，生姜10片，三剂。
　　　　三诊：泄泻止，呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻，泄泻得止，呕吐缘何不停？诊其腹，脐下动悸，上撞应手，腹肌柔软，脐周无压痛。询知腰腿酸软，切脉两尺不足。
顿悟呕吐非纯属寒饮，乃冲脉之病也。盖冲脉之为病，逆气里急，夹水饮上逆，故呕吐不止。《灵枢？动输》云：“冲脉者。十二经脉之海也，与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟：
　　　　枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g　　白术15g三剂
　　　　四诊：一剂呕吐减，三剂止。守方三剂巩固之。
胃癌
　　　　气滞血瘀兼虚证
　　　　王某，男，68岁，农民，1990年3月6日初诊。主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。
曾住忻州地区医院，作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡，表面被坏死苔，边周不整齐，隆起。
诊断为胃癌。因无力支付手术费用，出院求治于中医。
　　　　患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黄，天然失泽。胃脘疼痛甚剧，食后加重，’手不可近，夜间疼痛尤甚，呼号之声不绝，左右邻舍难以安宁，住院期靠注射度冷丁缓解。
嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎，大便十余日始得一行，未见吐血与黑便，口干口苦。舌质淡白，脉象弦细。腹诊：腹壁柔软，心下拒压，未触及症块。经化验，血红蛋白65g／L，红细胞202万／mm3，白细胞14300／mm3。
　　　　脉症分析：饮食劳倦，脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，留蓄中焦，为痰为饮；加之肝气郁结，气滞血瘀，顽痰死血互结，日久形成癌肿；癌肿更加剧脾胃之升降失司，胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈，呕吐不便，纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问？至真要大论》“坚者削之，损者益之”之旨，又参东垣“人以胃气为本，胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉，拟四逆散合吴茱萸汤加味：
　　　　柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂
　　　　嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。
　　　　二诊：药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用度冷丁。仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。
　　　　三诊：疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。生机已萌，依原方加鸡内金10g，三剂。
　　　　四诊：脘痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。
脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，此乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味：
　　　　柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
　　　　之后，诸症渐轻，乃至消失。中州脾土渐渐生化气血，敷布津液，滋生脏腑，充养肢骸。共服药36剂，面色红润，行立自如，脱肉破胭之象悄然离去，紫气东来之兆计日可待。至夏，徜徉于街衢，或与人对弈。入秋，神焕肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚归，寒耕热耘，一如既往。偶尔饮酒自乐，亦无所苦。自知癌瘤消失，不欲破费检查，经再三解释，并由余交费，方于11月29日在原医院作胃镜检查，幸如所料。
　　　　按：诸癌绝症，明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词，多疏扶正祛邪之方，效与不效者参半，亦有延生三五年者，诚治愈率极低，然亦不乏侥幸者。高兴之余，拼凑俚诗，涂鸦于后：
　　　　其一
　　　　癌字从岩像山连。
　　　　坚顽之意字中显。
　　　　啖血噬肉若魑魅，
　　　　追魂夺命似罗阎。
　　　　其二
　　　　心高气盛攀绝巅。
　　　　恨无青萍弄短剑。
　　　　我愿天公铸新锥。
　　　　更抽鬼蜮三百鞭。
结胸
　　　　案一：小陷胸汤证
　　　　罗某，男，体素健，古稀之年，仍勤于躬耕。1973年10月1日，大雨滂沱，田间遭淋，归来便感不适。翌日心下胀满，烘砖温熨，以求轻快，见食生厌，恶心呕吐，大便溏薄，一日二行，小便黄浊，口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数，皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹，心下板硬疼痛。
　　　　薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白，口渴不思饮。”若结于心下，按之痛者，名小结胸。治当清热利湿，通结下气，遵《素问？至真要大论》“燥胜湿，寒胜热”，“湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味：
　　　　黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂
　　　　二诊：胀满大减，纳食增加，按压心下已不觉痛，板硬亦不似先前，舌苔白腻，脉滑不数，原方加苍术15g，二剂。
　　　　按：结胸一证，出自《伤寒论》，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证，为湿热互结而成。本案湿重于热，湿为阴邪，得阳则化，故而喜温，烘砖温熨，不可以此视为中寒而用辛温：口干为湿热中阻，津液不能上承，更不可误为阴虚而以滋润。二者之别，在思饮与否。
　　　　案二：大陷胸汤证
　　　　闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀。求服中药。
　　　　右侧少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中辘辘水声，清亮可闻，恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。
　　　　审症察脉，病属结胸。结胸一证，为水热互结而成，水热痞阻于中，致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方：
　　　　川军10g芒硝6g甘遂3g（冲）
　　　　大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泻数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂，疼痛尽失。
三味廉药，得免金刃之苦，诚幸事也。
脘痛
　　　　案一：黄连汤证
　　　　孙某，男，55岁，南高村人。脘腹疼痛，已历年余。
痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效？再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。
视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。
　　　　证候分析：受冷则腹痛泄泻为肠寒之证，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛同施。
拟黄连汤原方：
　　　　黄连4。5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4。5g红枣3枚三剂
　　　　二诊：脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲10g，连服五剂而愈。
　　　　按：《伤寒论》：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”盖脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，脾胃虚弱，则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。
故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而疼痛消失。
　　　　案二：小陷胸汤证
　　　　张某，男，66岁，忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天，呕吐不便，“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城，岂知一路颠簸，矢解痛止，梗阻竟开。住院一周，康复出院。居家五日，疼痛复起，呕恶不食，胀满不便，症状一如前昔。张翁不愿进城，求服中药治疗。望其白发苍颜，肌瘦神衰，舌淡红，苔腻微黄。切其脉象，浮滑略数，触其脘腹，心下拒压。
　　　　浮数为阳热，滑脉主湿痰。综观脉症，属湿热结胸，痹阻于中，致升降失职，呕恶不圊。治当清热燥湿，以通其结，因非大热大积，故不宜硝、黄、甘遂，而宜力轻性缓之小陷胸汤：
　　　　瓜蒌30g半夏15g黄连10g
　　　　一剂便通痛止，二剂思食脉和。
　　　　按：结胸证为热与水结，缺一则不成结胸。若纯属热结千胸，可见心中懊（忄农），口苦脉数；纯系水饮滞留胸胁，当有胸胁疼痛，短气，不得平卧等症状。
　　　　大结胸病位在心下至少腹，小结胸病位在心下。二者不仅部位不同，腹诊亦有区别，大结胸硬满而痛。手不可近，小结胸不按不痛，按之始痛。病因为湿热互结，故宜清热燥湿，辛开苦泄，痞开结散，疼痛自止，故不可一见脘痛，便投枳、朴。
　　　　案三：小承气汤证
　　　　张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象沉弦。
　　　　心胃痛，有九种。分别辨识，本例当属血瘀为患。书谓：久痛人络。久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：
　　　　枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
　　　　二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来？拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
　　　　按：胃溃疡，服碱性药、解痉药，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也？盖其胃内壁破裂，脉络损伤，溢血与食物凝集，宿占于内，痹塞不通，故而疼痛。血为阴，故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。
　　　　案四：十枣汤证
　　　　杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
　　　　观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜，询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言