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第4章

临证实验录-第4章

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今口干思饮,舌边尖红,虽属热象,然口虽干,喜热饮,且痰涎清稀,得冷即咳,显然不可清热。治宜调和营卫,宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味:
    桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂
    二诊:咳嗽喘促减轻,可平卧。进食及活动则发热汗出,汗后微恶寒,为外邪未净,阳气已虚。守原方并加党参10g,附子6g,二剂。
    三诊:咳喘停,痰涎净,恶寒发热止,出汗减少,口渴亦轻,舌尖仍红。此病邪已退,气血未复之故,改用圣愈汤善后。
    李映淮老师评语:本案舌边尖红,口干思饮为饮邪化热。  《金匮要略》小青龙加石膏汤,为治表寒兼内饮化热之方,宜斟酌行之。
    案四:柴胡桂枝汤证
    智某,女,32岁,六家庄人,1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周,夜问较甚,痰清稀有白沫,时发热,自汗出,微恶风寒,胃纳不振,恶心欲吐,二便正常,口苦,咽微痛,不思饮,不思冷。舌淡红润,苔薄白,脉象弦缓。
    脉症分析:发热、汗出、微恶风寒,为太阳病中风桂枝汤证;不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦,乃少阳病小柴胡汤证。由是观之,病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛,又时在五月,桂枝辛温,宜与不宜?察其不思饮,不思冷,苔白不黄,知热象不盛,故不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之:  
  柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂
    仅进一剂,咳嗽即止,二剂后胃纳醒,呕恶止,诸症尽失。
    案五:悬饮咳嗽
   郭某,男,33岁,忻县陶瓷厂工人。发热五日,伴胸痛、咳嗽、短气。血沉48mm/h。X线示:胸水至第四肋。
诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月。效果不显,要求会诊。患者发热恶寒已罢,惟仍咳嗽,胸痛,痰多清稀,倚息不得卧,纳呆神疲,大便二日一行,小便正常,舌淡红少苔,脉弦滑数。
    观其脉症,病属悬饮。今表邪已解,且体壮脉实,当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将,而非和平使者。然不入虎穴,焉得虎子!拟:  
    控涎丹4。5g,红枣10枚,去核煎汤,晨空腹送服。
    二诊:药后呕吐痰涎甚多,并泄泻水样便四次,胁痛、咳嗽减轻,痰仍多,呈白沫状,胃纳增加,口苦,舌淡红少苔,脉弦滑。饮邪已衰其半,拟小柴胡汤以和解化饮:
    柴胡15g黄芩9g半夏15g党参10g甘草6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂    
    三诊:胸痛、咳喘减轻,痰由稀变稠,口渴思冷,舌淡红,苔薄黄,脉弦略数。作x线检查,胸水消失。此饮邪已净,证从阳化。仍拟小柴胡汤加减:
    柴胡15g花粉15g苏子15g党参10g甘草6g石膏30g二剂    
    按:《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”病悬饮者,若体壮脉实,且无表证,峻剂攻逐应为首选。衰其半后,据阴阳之消长,寒热之变化。予以调理。本案下后,师“温药和之”之教,用干姜、细辛温化,后口渴思饮,证从阳化,改用清热生津法,诸症始得消失。可见药随证变,如影随形,始可奏效。若拘囿成规,岂非舟剑之愚?
    案六:膀胱咳
    李某,28岁,高城村人。产后月余,咳嗽喘促,息短声低,气不能续,难以平卧,小便频数,随咳而遗,颜面胱白,睑颐浮肿,饮食不振,大便干秘,口苦,舌质淡红,脉象虚数。
    脉症相参,诊为膀胱咳,属肾阴亏损,肺气虚弱,古人有表在肺、本于肾之说。盖新产之后,肾阴不足,难以纳气归根,故而喘也;肾虚则失约于膀胱,故小便频数,咳而遗尿;虚则子盗母气,致肺失宣降而咳嗽浮肿,不得平卧。遵损者益之,散者收之之旨,拟麦味地黄汤加味:
    熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g益智仁10g三剂
    二诊:咳嗽气短大减,纳食增,咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。
    按:本案新产脉弱。咳嗽遗溺,昭示本在肾而标于肺。
肾为封藏之本,肺司制节之令,二脏虚损,封藏无力,制节不行,故随咳而溲。陈修园治五淋,取上窍通,下窍泄之理,余则封上窍,以闭下窍,咳溺俱愈,理同而法异耳。
    咳喘浮肿不得卧,似水饮上泛,细辨非也。本案产后脉象虚数,乃肾虚冲气上逆,故不用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤治饮,而施以补肾纳气法。若为水饮,痰涎必多呈清稀白沫,或呕或利,且应有白腻苔、水滑舌等症象。
    《素问?咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“膀胱咳状,咳而遗溺。”曾随续维乔先生治一膀胱咳,彼属外感,用麻黄汤加竹叶一剂而愈。并谓余云:“表实证用太阳经药麻黄以宣之、腑药竹叶以导之。”诚经验之谈也。  
    案七:肝咳
    李某,女,45岁。咳嗽3年余,一日咳嗽3~7次,每次约3分钟,无痰,咳时两胁及少腹牵引疼痛,剧则呕吐,鼻衄,有似小儿百日咳状,杂治不效。询知饮食一般,大便干秘,二三天一次,眩晕腰困,口苦思冷。舌质淡红少苔,脉象沉弦。
    观其脉症,知为肝咳,由肝火犯肺,木反侮金而来,拟四逆散加减:
    白芍15g柴胡10g甘草6g桑白皮15g地骨皮15g瓜蒌15g苏子15g青黛3g乌梅15g三剂
    二诊:咳嗽次数减少,程度减轻,脉沉弦,左尺弱。脉弦主肝旺,尺弱示肾虚。木反侮金者,乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承,肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减:
   生地24g山药12g乌梅10g茯苓10g  白芍15g甘草10g苏子15g丹皮10g五剂
    三诊:咳大减,日仅一次,时仍呕吐。近偶触右耳门穴,即引发咳嗽,视之不红不肿,惟不可抚按。疑似风热内郁,故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之:
   麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草3g桑叶10g蝉衣10g桔梗10g芦根10g二剂
    四诊:仅服一剂,咳嗽无减反增,一日可达六七次,悉知用药有误,复拟滋肾柔肝法:
    沙参15g麦冬15g乌梅15g白芍15g柴胡15g黄芩10g苏子15g甘草10g羚羊粉2g(冲)  三剂
    五诊:咳嗽复减,嘱守方续服三剂。
    按:《素问?咳论》云:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满”,“肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。”本案属肝咳,初拟清肝之剂业已见效,后宗肝肾同源之理,予以滋肾柔肝,症状得以缓减,是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症,另辟蹊径。误用宣散,致咳嗽增剧,实乃治肝咳之教训也。
   《素问?脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”、“肺欲收,急食酸以收之”之论,经此一失,体味尤深。至于触及耳门穴便咳(愈后触时仍咳),是何原因,余仍不识。(凌波补识:此是因为耳神经与咳嗽的神经反射有相关联,往往有外耳道的炎症或异常时可导致咳嗽就是此理。另食道下端亦有相关的感受器,故见咳不止咳,中西医同理。余即治疗一例干咳旁人久治不愈,余予制酸药愈之)
喘哮
    案一:真武汤证    
    于某,男,62岁。患冠心病两年,服西药治疗,一日三次,从未有断,然胸憋心悸,一直不止。近月余,每至夜则咳嗽哮喘,痰涎清稀如水,倚息不能平卧,胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困,背畏风寒,时眩晕,手足心微热,口渴欲饮,但不多饮,亦不思冷,纳便尚可,舌尖略红,苔白腻,脉沉缓。
    脉症分析,喘息由痰饮而起。患者素体阳虚,不能制水,水饮上逆,致肺气遏逆而咳喘短气,不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四,其中“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪,夜间发作者,阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象,以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之,惟须注意寒热之变化耳。
    附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
    二诊:咳嗽喘息大减,痰涎几竞消失。已能平卧,仍腰脊酸痛畏冷,改拟金匮肾气丸服之。
    案二:误用真武汤案
    刘某,女,66岁,忻口村人。有痰饮夙疾,每届寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿,四肢厥冷,余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬,病发如故,卧床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得卧。一身尽肿,目窠如水晶,腹胀甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,边呈齿痕,苔白厚腻,脉沉略数。
西医诊断:肺气肿。肺心病,心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚,额面黧黑,色夭不泽,水踞火位,有克无生,知病入膏肓,殊难逆挽。然死里求生,扶危拯困,医之任也。惧招怨尤,坐视待毙,亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之:
    附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂    
    药后症状不减,次日复诊时,见床头放有啃残黄梨,询知口干思冷,痰量少,质稠不畅。至此,方知诊断有误,此非单纯阳虚水气不化,乃阳损及阴,阴阳两虚,水饮内停,复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮,药未煎好,痰涌于喉,遂辞世矣。
    按:观此案,姑且不论病入膏肓,为和缓不医之证。
就其症状分析,究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看,为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化,应口不干,或口干不思饮,更不思冷,咳唾之痰涎应清冷稀沫,而非痰质黏稠。综合全症辨识,应属阳微阴竭,水饮内盛,兼有化热之证。口干思冷,痰稠不畅,此二症状,只要详细询问,不难得知,所憾者,余只看到阳虚水气不化一面,便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补,利水逐垢,或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱,索骥岂能按图!教训之深,故而志之。  
    李映淮老师评语:从症状、年龄、病史看,确属危重之证,终将不治。究其死因:一、正衰邪盛,救治无效;二、诊断有误;三、用药欠妥,或药力不足,杯水车薪,缓不济急。
    逐年冬季发病,病情无疑一年更比一年重,前者用真武汤病情好转,此次又水肿肢厥,仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷,询之即知,竟然疏忽,教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方,并非补剂,虚弱之体,应加人参,或合生脉饮为宜。
    案三:枳实薤白桂枝汤证
    王某,女,19岁,1973年6月10日初诊。去春某日,午后剧烈劳作于稻田,归家便喘息短气,胸脘胀满,每呼吸五六息,必抬肩张口一深呼吸,自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满,喘息尤甚。常自汗出,胃纳一般,二便尚可,月经正常。舌淡红润无苔,六脉微弱似无。
  此哮喘证也,据脉症分析,似属大气下陷所致,拟升陷汤加味:
    黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
    二诊:哮喘不减。时值阴天,喘息较前尤甚,自觉气不归根。又询知腰脊酸困,体倦乏力,脉象微弱,改从肾不纳气着手。拟:
 

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