临证实验录-第28章
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生地30g熟地15g天冬15g麦冬15g黄芩10g石斛15g杷叶10g石膏30g二剂
二诊：叙称药后发热面赤，烦躁难寐，服药四次，症状一次重似一次。视其倦怠神疲，面色萎黄，齿龈表面色泽淡红，虽肿不煟辔夼аＩ嘀实谆郏也嗵η跷⒛濉Ｎ牌渖舻臀ⅲ蜒岳劣铩Ｑ⒍窈环⑷取�
但欲寐，头脑空痛，夜间汗出。龈虽肿痛，若含漱热水痛可暂缓。口不苦，亦不渴。切得脉象沉细。
审症察脉，此阴阳两虚证也。前者少阴不足，阳明有余，显属错误诊断。盖产后气血两亏，复又泻下伤阴，阴损及阳，阳不卫外而恶寒，阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元，阴阳兼顾。《伤寒论》68条云：“发汗病不解，反恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之。”今虽未汗，然下亦同理也。拟小剂芍药甘草附子汤，以投石问路。
附子6g白芍6g炙草4。5g一剂
三诊：服后一时许，甚感恶心，欲吐不得，烦躁不安，片刻即能安卧，龈痛略减，知药已中病，原方加量。
附子10g白芍10g炙草10g一剂
四诊：牙龈肿痛大减，恶寒头痛亦轻，口不干苦，脉较前有力。更增其量。
附子15g白芍15g炙草10g一剂
五诊：肿痛全消，诸症均失，惟倦怠神疲，拟归脾汤加附子、白芍善后。
按：本案产后气血两虚，复经误下，致阴阳两伤，本应阴阳双补，而惑于牙龈肿痛、口渴思冷予以滋阴清热，以致阳气更虚，出现面赤心烦等虚阳上浮之象。尔后根据症状及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先以小剂试之，药后恶心呕吐，乃阴阳相乖，格拒不纳之象，继而安卧无恙，为阴阳交泰，已复平秘之故，遂用重剂而收功。王冰云：“益火之源。以消阴翳。”正此之谓也。
真寒假热辨证要领，肿处色淡不红，舌淡白嫩，汗后恶寒。口不苦，不渴，得热痛减。若火热之证，当红热肿痛。脓血腐秽，便干溲赤，舌苔黄腻，脉象滑数；若为阴虚，应五心烦热，不恶寒，舌红少津，口干思饮，脉象细数。临证若详细辨认，不难别也。
臂痛
案一：桂枝汤证
董某，男，45岁，干部。年前盛夏，乘车赴并州。车内闷热，遍体汗出，开窗取凉，因而中风。当晚，右臂酸痛不已。服药、理疗，杂治一年不愈。视其舌，淡红润泽。
诊其脉，沉缓带弦。饮食二便，一如往常。
检阅病历记录，所服之药，西药有芬必得，有奈普生；中药有独活寄生汤，有附子汤，有活络效灵丹加羌活、川芎。独活寄生汤所治之痹，系风、寒、湿三气合而成之，即具有行痹之游走痛，痛痹之冷而痛，着痹之沉重痛等特点，并与肝肾亏损，气血虚弱之证共存者；附子汤所治之身疼痛，系少阴病阳气虚弱，水湿不化所致，必有四末不温，水滑舌，沉细脉等症状；活络效灵丹所治之疼痛，为瘀血阻遏经脉，必有痛位不移，日轻夜剧，如锥如刺等瘀血症状。本案乃汗出当风，风邪入于肌腠，郁阻营分，络脉失养证也。所服三方皆不对证，故难效也。应宜温经脉。
散风寒，调和营卫。拟桂枝汤：
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
药后吃粥覆被以取汗。
连用二剂，臂复如初。
案二：葛根汤证
周某，男，23岁，城内油漆工。正月中旬，虽已立春，然忻州仍北国风光，寒风凛冽。因工期紧迫。患者劳作至子夜，室内汗出湿衣，外出感受风寒，当晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中西药疗治半月，痛终未已。恶寒无汗，骨节酸楚，示风寒仍羁留于太阳。
然其脉象不浮，呈弦细紧象，弦紧主痛，细为血虚。再视其舌，红润苔薄。询知纳便如常，溲清白，口不干，知其津液不亏。遂舍脉从症，予以辛温表散，拟葛根汤原方：
葛根15g麻黄6g桂枝10g白芍10g炙草4。5g生姜6片红枣5枚一剂
二诊：药后遍身汗出，臂痛大减，关节屈伸自如，夜间微恶寒，脉弦细。风寒之邪已散大半，少有余邪，拟桂枝加葛根汤加味治之。
葛根15g桂枝10g白芍10g炙草4。5g当归10g生姜6片红枣5枚二剂
三诊：臂痛止，已能工作，惟时微汗出。此外邪已净，正气虚弱，拟桂枝新加汤补之。
桂枝10g白芍15g炙草6g党参10g生姜3片 红枣5枚三剂
案三：控涎丹证
宋某，男，54岁。右臂疼痛、麻木一年，针之灸之，疼痛可减，继而如故。曾服羌活胜湿汤、独活寄生汤廿余剂，其效不显，遂来求诊。望其体胖身圆，睑臃腮松，右臂不肿，肩、肘、腕关节不变形，舌苔白腻。询知疼痛麻木，夜间尤甚，沉重僵直，难以上举，屈伸不灵。且嗜酒成癖，喜食肥甘，早餐不进，晚饭饱食，大便正常，小便黄臭，素善吐痰，或稠或稀。诊其脉，沉滑有力。
沉脉主里，滑脉主痰。凭脉论症，知臂痛系痰饮所致。
观其形体及生活习惯、饮食结构，知其内湿必多，是为痰饮之源也。痰饮随气升降，横行无忌，阻塞经络，停滞肌肉，故而疼痛麻木，沉重僵直。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则流，阴主静，静则凝，故日轻夜剧也。非风非瘀，故屡屡祛风活血，一无所获。以其日久病深，脉象有力，拟指迷茯苓丸合控涎丹治之：
茯苓15g半夏15g枳壳15g芒硝6g控涎丹3g（汤药送服）
二诊：臂痛麻木几竞消失，沉重僵直亦明显减轻。此痰饮得泻，经隧已通。脉舌同前，为痰饮尚未全净。拟二陈汤加减：
茯苓15g半夏15g枳壳15g陈皮15g白芥子10g十剂
并嘱忌饮酒，少肥甘，晚餐节食，方可除根。
按：酒能困人，先圣垂箴。而猛噬豪饮，为当今之时风。泳于宦海者，日日饮宴，觥筹交错，水陆毕陈。年轻气盛者，贪杯逞能，饕餮不谦。尽管形似发福，实为痰浊内匿，弥漫五脏六腑，沉积肌肤络脉。高血压、高血脂、高血糖悄然附身，犹不自知。有30岁冠脉置支架者，正所谓腰带长，寿命短也。凡此，多有头闷身重，胸满腹胀，倦怠乏力，动则短气、汗出，阳痿早泄症状。自度脾肾亏损，便买海马蛤蚧、龟鹿肾宝自补，岂知药证不符，安能有效。今若明白病从口入之理，远离肥甘，少酒食淡，多可恢复改善。若仍恋口福，贪吃不误，实乃慢性自杀耳。
■囊
四逆散证
刘某。男，20岁。余乡人也。因与伙伴嬉戏于劳作之际，突然右胸胀痛，吸气咳嗽尤剧。乡医院诊断为肋问神经痛。针灸、封闭三天，痛不见轻，遂来求诊。右胸不肿，肤色不红。痛处拒触。舌质淡红，脉象沉弦。
此努伤也。盖力小任重，屏气使力，加之忽而嬉笑，致气泄而未尽，气机紊乱，故其痛不已。治当调气机、宽胸膈。拟四逆散加味：
陈皮10g赤芍10g柴胡6g甘草3g瓜蒌12g二剂
二诊：胀痛不减，舌脉同前，原方加桂枝4。5g，薤白10g，二剂。
三诊：疼痛大减，原方续服二剂。
按：力小任重或用力不匀，致胸胁疼痛者，俗谓努伤岔气也。临床以窜痛、胀痛、痛位不定、咳唾引痛者，为病在气分，属浊气凝聚不散所致，宜疏解气分以调之。若刺痛、锥痛、痛位固定者，为病在血分，属络脉痹阻引起，当活血行瘀以治之。亦有二者兼具，当酌其偏气偏血，孰轻孰重，分而治之。
胸中心肺所居，属阳，司气化。气滞于胸，胸阳不振，本乃清旷之境遂成云雾之乡。初行气不效者，缺少宣阳之品也。故加桂枝、薤白以宣阳。阳气振，阴自散，阴阳和，痛自失。
本方系四逆散加味而成，有疏解气机，振奋胸阳之作用。因药房缺枳实。故用陈皮代之。
腰背痛
案一：桂枝新加汤证
张某，男，28岁，农民。腰背疼痛半年余，时轻时重，轻时尚可轻微活动，重时俯仰转侧受限，咳嗽吸气引痛。
乡医院以腰为肾府、劳则加剧为虚，予以补肾壮腰；或以行速善变。痛处走窜为风，予以独活寄生汤，皆无效应。
近复痛甚，遂进城来诊。
望其痛苦形躯。活动不灵，舌质淡红，苔白微腻。询知时发热，自汗出，腰背恶风，左腿酸困发冷，饮食、二便正常。触之腰背肌肉挛急，不肿不红。诊得脉象弦缓无力。
综观脉症，为太阳病中风，营卫不和，正气虚弱证也。
咳嗽引痛者，乃经脉肌肉失养之挛急症也。 《伤寒论》云：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”又云：“发汗后。身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”所谓“发汗后”，系指发汗过多，气阴损伤也。 “身疼痛，脉沉迟”，乃经脉失充、肌肉失养也。
本案病前虽未经发汗，脉亦不见沉迟，然与无力而缓相近，同属正气不足。故拟桂枝新加汤治之：
桂枝10g白芍15g炙草6g党参15g生姜10片红枣6枚二剂
二诊：腰痛止，恶寒，汗出亦减，腿仍酸困，脉舌如前，原方再服二剂。
按：或问桂枝新加汤、独活寄生汤皆为补气血、祛风寒之方，且独活寄生汤阵容强大，何以一效一不效？曰：独活寄生汤为补气血、益肝肾、治风寒湿痹之方。证之临床，并无发热、汗出、恶风、脉缓之表虚证。桂枝新加汤证属中风表虚，病机为营卫不和，气阴损伤。调和营卫，补益气阴，非独活寄生汤所宜。
桂枝新加汤证，虽属中风表虚证，然虚象不著，发热、恶风、汗出亦表现轻微。病者多不作主症陈述，只有详细询问，或腹诊时腹壁湿润粘手可知。至于脉象，迟、缓、细、弱皆可见。
案二：十枣汤证
赵某。36岁，忻口人。前次产后患颈项强痛，背膂挛急，经余诊治，宗治风先治血、血行风自灭之理获愈。今又产后百日。背脊第五胸椎处猝然剧痛，难以辗转，手不可近，甚至衣被触及亦痛不可忍，夜间尤甚，不能成寐。旬余茶饭不思。呻吟床第。舌质淡红，苔薄白微腻，脉象沉滑。
初。拘于前次产后体痛治愈经验、产后多瘀之论及痛不移位、痛处拒压、日轻夜剧等症，未多思索，便认定瘀血作痛，拟王清任身痛逐瘀汤以治。四剂尽，未见有效，始觉大意失荆州。再询之。知有恶心呕吐、脘闷多痰等宿疾及痛前遭雨淋之史。
审症察因，素日脾胃湿盛，痰饮内伏，加之冒雨湿侵，内外之邪相搏，痰饮遂兴妖风、鼓怪浪，横行旁溢，流注经隧。致痛生焉。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则行，阴主静，静则停，故疼痛日轻夜重也。今虽产后百日。然其脉症俱实。故当峻剂以治。拟十枣汤加减：
甘遂1g大戟lg白芥子1g
研细，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下。
二诊：十枣汤不辱使命，服后如摧枯拉朽，泻水数次，疼痛遂止。为绝痰饮，拟六君子汤予服。
案三：控涎丹证
张某，男，35岁，工人，1993年3月11日初诊。腰痛15年，加重1年。初，数月疼痛一次，多呈突然发作，每痛三五日。去年至今，腰重不得挺，疼痛时轻时重，从未休止，咳唾引痛，俯仰受限。痛时不敢坐，坐则难以起立，故常以跪代坐。X线提示：腰椎骨质轻度增生杂。治不效。
望其面色晦黄，表情痛苦，
