临证实验录-第20章
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案二：黄连阿胶汤证其一
张某，男，26岁。素体壮鲜病，近苦于婚姻大事诸多不顺，百忧汇集，万绪纷来，致心烦失眠。初，翻转时许尚可入梦。后，通宵达旦难以成寐。头疼脑涨，耳内蝉鸣。
服安定等镇静药，量小无济于事，量大亦仅寐两三小时。
寐后多梦，梦中遗精，久久不愈，心烦益甚。口干口苦，思饮思冷。视其神态萎靡，白睛贯有赤丝，舌红少津，边尖尤甚，苔薄黄燥。诊其脉，弦细而数。
观其脉症，此心肾不交证也。先贤谓五志过极，皆可化火。盖忧思气结日久，心火亢盛，如赤日炎炎，致真阴内耗，肾水亏虚，水火不济，故而不寐，寐则遗泄。张景岳谓：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”故当清心火，滋肾水，务求水火相济，主明神安。拟黄连阿胶汤原方：
黄连6g黄芩10g阿胶10g 白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊：一剂即可入睡，三剂尽，每晚可睡五六小时，心烦耳鸣亦明显减轻。嘱守方续进。
三诊：共服12剂，睡眠恢复如前，遂停药。
以治，月经少量潮汛。因一暴十寒，未能连续服药，继而复闭。近复因劳累过度，经常失眠，甚时彻夜不寐，烦虑不安，五内俱焚，腰膝酸软，口苦口渴，思饮欲冷，舌红少苔，脉象细数。张景岳云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡……所以不眠。”又云：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度，营阴亏虚，肾水不能上交于心，致心火独旺。君主之宫内燃，神明悖乱失常，故心烦不寐。治当滋肾水，清心火。拟黄连阿胶汤加味，并嘱劳逸结合。
黄连6g黄芩6g 白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊：睡眠明显好转，烦虑亦轻，此肾水上承，心火下降之兆也。
守方三剂。
三诊：连用六剂，寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。
半年后随访，疗效巩固。
按：本案之心烦不寐，与栀子豉汤证近似而实异。栀子豉汤证热邪在胸，心中懊（忄农），舌苔黄白，绝无肾阴虚损之象，为其异也。
案四：柴胡加龙骨牡蛎汤证
马某，女，34岁，娄烦县人。夏季病胆结石，经余治愈。冬日因家事不遂，积忧成疾，病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余，时效时不效。易医，与归脾汤加莱菔子，仅一剂，烦躁益甚，通宵达旦难以成寐，遂来忻州求诊。
患者精神萎靡，表情淡漠，闷闷不乐，郁郁寡欢，胸满心烦，胆怯易惊，喜欢独处，厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚，思饮喜冷，口苦。舌尖红，苔薄白，脉来弦滑。诊腹，右胁下有抵抗，脐上动悸。
胸满不欢者，肝气郁结也；脉象弦滑者，痰气交阻也。
口苦思冷者，肝胆火旺也。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁。”张景岳亦云：“神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”由是观之，本案之失眠乃肝气郁结，火生于内，痰聚于中，痰火扰心。
神明不安而起。正所谓痰因火而壅，火因痰而盛。治当舒肝解郁，清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g茯苓15g川军6g胆星6g 白金丸3g三剂
患者住忻州饭店，服药当晚仍不能寐，躁懊若丧。自视病属不治，绝望之至，跳楼自杀，幸其丈夫早有防备，使之未遂，急愤中用指甲自毁其面，来诊时犹血迹缕缕。
余以宽言慰之，并以《皇汉医学？柴胡加龙牡汤》治愈病例示之。以坚其必愈信念。令守方续服，至七剂时，可睡五六小时。胸背部烧灼感消失，口苦止，胸满烦惊诸症减轻。
继进三剂，可寐七八小时，情绪亦恢复如初，惟感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱，自我调理，无忧无虑即成仙，何不仰之、行之！梦交
桂枝加龙骨牡蛎汤证
男子遗精，临床多见矣。女性虽无精可遗，然有津可泄。西常村赵某，26岁。梦交泄津，夜无虚夕，已逾三年。
至后，与孩吻亦泄。体倦无力，头晕嗜卧，五心烦热，善怒多疑，杂治不效。乡人愚昧，谓狐狸精作祟，求神祈巫，毫无应验，体形日瘦，容貌日憔。自视痊愈无望，不愿治疗，后其兄迫其来诊。视其舌，红瘦少津。诊其脉，弦长细数。
《张氏医通》云：“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精。”观其脉症，初则相火失静，久则阴津亏虚，治当滋阴益津，清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味：
黄柏10g甘草5g砂仁4。5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g
二诊：疗疾用药三天打鱼，两天晒网，未遵余令。虽一月仅服九剂，然梦交已明显减少。头晕减，烦热止，精神大好。其获效颇出想像。仍口干口苦，舌质红润，苔薄黄，脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙牡汤，具有调和阴阳，潜阳固涩之功，今阴虚症状已轻，相火亢盛亦减，阴未全内守，阳未皆固秘，投用桂枝加龙牡汤，已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味：
桂枝9g 白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片 红枣6枚五剂
后见其兄，知病已愈。
按：梦交一症，成年男女皆有，只是隐匿不言而已。
体健者，偶有梦遗应属正常。若次数频繁，则属病矣。
《类聚方》云：“妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦惊惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳瘵，孀妇室女，情欲妄动而不遂者，多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回：“……厥阴脉出寸口，久上鱼际，主六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂者，久之，必致心火炎于上，相火炽于下而见梦遗故初病火盛者清心为主，久病阴虚者滋阴为先，阴损及融者，则宜阴阳双补。
多数患者有忧虑、恐惧之状，故用药同时，须释疑解惑，常有事半功倍之效。
脏躁
逍遥散证
王某，女，25岁，唐林村人。经常无故悲哭，寡言默语，神志呆滞，已逾四月。因田畴歉收，家境不丰，治疗一拖再拖，症情愈演愈重。近缄口不言，形同木偶，或嗤嗤对人傻笑。经反复慰导，偶亦回答一二。视其舌，淡红少苔。诊其脉，沉弦有力。
观其脉症，知为脏躁，由忧虑而得。张景岳云：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”治宜舒肝解郁，养心通窍，再延不治，将成癫矣。拟逍遥散加味：
柴胡12g 白芍15g当归10g白术10g薄荷3g甘草4？5g茯苓10g麦冬10g竹叶6g郁金10g石菖蒲10g三剂
二诊：神志虽明显好转，然尚不能问答如流，每天仍有神情恍惚、悲哭发作。 《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”故合二为一。上方加甘草至10g，小麦30g，红枣10枚。三剂。
三诊：病情大有改观，仅偶尔悲哭，因褐衣蔬食之家，钱来不易，嘱服甘麦大枣汤善后。并慰以宽言，以去杞人之忧。
按：本证多见于妇人。临床所见多为情绪抑郁，性格内向者。发作时自觉烦闷急躁，难以形容，多呵欠，长太息，或无故悲伤啼哭，或嬉笑不能自忍，或做机械性之动作，用甘麦大枣汤多可获愈。
懊（忄农）
案一：栀子豉汤证其一
李某，女，45岁，干部。懊（忄农）半年余，病发时心烦意乱。胸憋心悸，如坐针毡，欲卧不卧，欲便不便，颠倒不安。不能自主，约一二时，症状缓解。初，每隔五至七日发病一次。近，日日皆发，多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病，住院后又诊断为神经官能症，经治不效，遂来求诊。望其面色暗红，形容急躁，舌边尖红赤，苔黄腻。
询知失眠，多梦，胸中烦热，咳痰黄稠，口苦便秘。切其脉，沉滑略数。诊其腹，柔软无压痛。
此懊（忄农）证也，由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热，栀子豉汤系专方也。拟：
栀子10g豆豉10g二剂
二诊：懊（忄农）止，继服二剂，症再未发。
案二：栀子豉汤证其二
王某，女，30岁，护士。邻人恶作剧，毒死家养母鸡五只，气愤难忍，然力小势薄，不得伸张，嗳逆叹息，胸脘胀闷，未几更增心烦不宁，坐立不安，吞咽时胸骨后灼痛难忍，及于后背。消化科诊为食管贲门炎，服用螺旋霉素、B族维生素等治疗，逾月不见转机，改求中药。望其舌边尖红，苔黄白相杂。诊其脉，沉滑略数。
观其脉症，此懊（忄农）证也。因气郁在胸，肝木不达，日久化火，上逆而不降，填胸扰心。治宜清热除烦。宣郁宽胸。拟栀子豉汤加味：
栀子10g豆豉15g紫苏10g
连服三剂，懊（忄农）不再，诸症俱失。
颤抖
案一：柴胡加龙骨牡蛎汤证
梁某。女，38岁，原平市人，1986年3月24日初诊。13年前，与邻居纷争，被拳脚相赠，兴讼又败北，怒气填膺，当晚全身颤抖，头及上肢尤甚，每隔一两小时颤抖一次，约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方，无寸效，遂万念俱灰，自认非药可治，几年间不再求医。近复因生气而病腹痛，遂来门诊。
望其面色微青，头与手不停摇抖，舌淡红润，舌苔薄白。询知胸胁苦满，饮食不思，恶心欲吐，口苦，不思饮，大便正常，小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热，易惊悸，夜寐差。月经正常，带下较多。腹诊心下无压痛，两胁下有抵抗，右侧尤甚，当脐悸痛。切得脉象弦细。
观其脉症，知腹痛为甲木犯土，肝胃不和。其旧病亦为七情所致，怒气伤肝。 《素问？举痛论》云：“怒则气上。”《素问？至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”“掉”者，摇也，即颤抖也，属肝木风动之象。今肝木横逆，腹痛阵阵，治宜舒肝和胃，缓急止痛。至于夙疾。伍以镇肝熄风，亦不悖方意，岂非一石二鸟！拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g黄芩10g半夏10g茯苓15g川军6g桂枝6g龙牡各30g白芍15g甘草6g二剂
二诊：药后泄泻数次，腹痛愈，呕恶不再，心悸止，夜能安卧，十余日中颤抖仅发作一次。病者乞浆得酒，喜出望外，得陇望蜀，更求绝颤，付与原方三剂。
三诊：月余未颤，询问需否用药？余诊毕，未予书方，告之知足不争，大度宽容，乃根治之良方也。
按：一十三载，首为之摇，手为之舞，且不言身躯之痛，就路人之注目，左右之指点，内心之苦楚亦已饱尝。
今求治腹疾，服药五剂，历时一周，竟使陈年之疾亦愈。
病者乐，余亦乐。
李映淮老师评语：振颤乃肝之病，风之象，为棘手之症，临床以虚及虚实夹杂证型为多，实证较少。本案为肝火风动，非阴血虚弱之肝风，故短期而愈。
案二：柴胡桂枝干姜汤证
段某，32岁，石家庄村人。绝育手�
