临证实验录-第14章
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舌淡红，苔薄微黄，脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒，此风热之邪也。为巩固其效，守方加连翘再进三剂。
小便失禁
芍药甘草汤证
姬某，女，50岁。曾病阴虚血崩，经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意急需临厕，略迟则失禁，尿时不痛，亦不灼，腰不痛，纳后化迟，大便一日一行。舌淡红，苔白微腻，脉弦细弱。腹诊：腹皮薄弱，无压痛，惟腹肌紧张耳。
以脉症观之，此乃阴血不足，肝木失养，疏泄太过证也。治当柔肝缓急，《伤寒论》芍药甘草汤，首选方也。
拟：
白芍15g甘草15g三剂
二诊：尿频、尿急明显减轻，纳化仍差，于原方加鸡内金10g，三剂。
三诊：小便失禁之状，再未发生。患者惧病复发，求再服三剂，余欣然授之。
大使失禁
桂枝新加汤证
邢某，男，11岁。从7岁始，每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多，偶有尽便于裤中者。同学嫌厌，父母忧虑，四年余寻医不愈。观其面色萎黄，形体瘦弱，认系先天不足，从肾主二阴立论，拟补肾方治之。服药十余剂，屎遗依旧。余固知补肾之治，非朝夕之事，然若对证，总应微有效应，今无反应，必有所因。细询之下，获知口干思饮，寐后汗出甚多。诊其脉，沉缓无力。
窃思脉缓汗出者，营卫不和也。表不和，里不固，故而遗漏。治当调营卫，和表里。以其不发热，脉不浮，不投桂枝汤；复以其不恶寒，肢不冷，阳不虚，不遣桂枝加附子汤；而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。拟：
桂枝10g 白芍15g炙草6g党参15g生姜3片 红枣5枚二剂
二诊：药后四日未便，第五日方临厕一次。未遗裤，汗出减少，今微咳，舌淡红，苔白微腻，脉缓弱。
原方加杏仁10g，二剂。
后其母患病来诊，知其子再未遗裤，每三四天一便，夜汗止。精神佳。
按：桂枝新加汤方出《伤寒论》，为汗法不当，致表邪未解、气阴已伤之治方。今营卫不和，复加口干思饮、脉象缓弱等气阴不足之证，故用本方以治，营卫和，气阴复，则遗裤不治自愈。
李映淮老师评语：大便失禁一症，一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者，源于营卫不和也。
便秘
调胃承气汤证
徐某，王府村老妪。便秘四月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石，日日如此，常畏便废食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病愈重，肛周胀痛，肛热如烙，口苦口渴。舌尖红，苔薄黄，脉沉而细数。
腹诊：腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。
脉细为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者，传导之官也，传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治？若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃；滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终不能复。宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加昧：
川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g 肉苁蓉30g一剂
二诊：泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤：
当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12丹皮10g茯苓10g
连进十余剂，大便始如往昔。
按：先贤余听鸿谓：大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力，水之浮力，通塥阻，破冰冻，方能运行。故有理气行风。增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。不可一见便秘，便投硝、黄。
脱肛
案一：小柴胡汤证
郜某，男，37岁，农民，双堡村人，1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛，迄今已30余年。每便即脱，须深吸气，或用手托扶方能复位，而剧烈劳动，或泄泻时反不下脱。
纳谷正常，每日早出晚归，辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻，脉象沉弦，诊腹无压痛。
脱肛一症，多系中气下陷，然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之，呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致，然重浊趋下之湿邪，何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱，泄泻时不脱，何也？曰：泻时湿有出路也。
遂拟小柴胡汤以通利三焦，化气运湿，加苡仁、槟榔健脾渗湿，古有单用枳壳治脱肛之案，故一并加入。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g枳壳30g苡仁30g槟榔15g甘草6g红枣5枚生姜3片 二剂
二诊：药后再未下脱，为巩固其效，守方续进三剂。
随访半年，固若生根。
案二：中虚湿热证
患者，杜某，男，47岁。去年脱肛，服补中益气丸痊愈。三月前无明显诱因复脱，自服补中益气丸半月，不效，求治于余。谓称每便即脱，用手托扶，方可复位。询知自病以来，精神不倦，食欲尚可，大便正常，小便黄短，亦无短气、自汗、少腹下坠等中气下陷症状，口干苦。舌质红，苔黄腻，脉弦滑略数。
观其脉症，知系中虚而湿热下注。盖脾虚失运，湿邪内蕴，郁久化热，趋下而见脱肛。治当清热祛湿。健脾扶中。拟升阳益胃汤合二妙散加减：
苍术24g黄柏10g苡仁30g党参15g黄芪15g黄连6g半夏15g甘草6g陈皮10g茯苓15g泽泻15g防风10g羌独活各10g柴胡10g枳壳30g三剂
二诊：患者欣然相告，一剂即有好转，三剂尽，肛门可自行还纳。效不更方，继服三剂，患者自觉脱肛若失。
按：患者一年前病，服补中益气丸获效，示其中气不足。继服无功者，乃病机之转变也。观其舌质红，苔黄腻口苦尿黄，脉弦滑数，参合病史，知其中气不足，复兼湿热下注。治当清热祛湿，健脾举陷。方中苍术、黄柏、黄连、半夏燥湿清热；茯苓、苡仁、泽泻淡渗利湿；参、芪并用健脾补气，以治其本；防风、柴胡、羌独活升举清阳之气，且有风能胜湿之意；枳壳一药，现代医学研究表明，可兴奋平滑肌，能增强胃肠收缩力，故用于内脏下垂，其用量宜大。
齿衄
大黄黄连泻心汤证
张某，女，22岁，忻州粮食局工人。素体健鲜病。今齿龈肿痛、出血近一月，不能咀嚼食物，更不能刷牙。消炎剂、维生素C始终未停，症不见轻，遂求服中药。
望其面色红润，舌边尖红，苔薄黄，齿龈煟欤婪熘杏猩詈焐＃夼АＱ诔羲祭洌姆惩吩危壬萍ⅲ阏！Ｕ锲渎觯粱允８拐镂扪雇础�
观其脉症，知为胃火伤络。盖过食辛辣厚昧，胃火炽盛，气血悖逆，致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南医案》云：“酒热戕胃之类，皆能助火动血。”故宜清胃降火，凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味：
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁，分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈，再未复诊。月余后陪友来诊，询而知之也。
按：大黄黄连泻心汤，仅大黄、黄连二昧，为治邪热在胃之心下痞，因未至于胃家实，故不宜攻下。用麻沸汤浸服，取其轻清泄热之功也。
再障贫血
案一：肾阳虚损证
杨某，男，28岁，军人，1984年2月1日初诊。诉称1983年12月初，因感冒服APC片后大汗淋漓，体倦无力，旬余未能恢复，始就医。化验检查：血小板5万／mm3，血红蛋白80g/L，红细胞260万／mm3，白细胞2800／mm3，血沉23mm／h。住解放军某医院，经骨髓穿刺，诊断为再生障碍性贫血，用激素等药物治疗，无明显疗效，求服中药。
“再障”一病，现代医学谓骨髓造血功能障碍所致。主骨生髓者，肾也。今患者面色萎黄，夜间骨蒸，烦热汗出。腰膝酸软，眩晕耳鸣，口干思冷，舌淡白少苔，脉弦细略，数，两尺尤弱，皆系肾阴虚损、髓海不足之象。所幸者，纳化尚可，大便正常，脾胃功能犹健，后天化源未竭，脏腑尚得津血之养。故为今之计，首宜治肾，以求先天之本。拟：
生熟地各12g山药12g山萸12g丹皮10g肉苁蓉15g何首乌15g茯苓10g当归6g黄芪30g陈皮10g十剂
二诊：夜热减，腰膝酸软，头晕耳鸣较前为轻，仍口干思冷，舌淡红，脉细数。化验检查：血小板8万／mm3，血红蛋白90g／L，红细胞292万／mm3，白细胞3500／mm3。药已中的，守方续服。
上方服50剂后，诸症悉平。患者满面春风，精神甚佳，化验末梢血象，皆在正常范围。1984年10月4日，山西省人民医院骨穿检查：骨髓象仍呈低下状态。复来求诊。
考血之生成，由于脾肾。《素问？阴阳应象大论》云：“肾生骨髓。”《灵枢？决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”今脾肾二脏已无明显虚弱之象，末梢血象正常而骨髓象不振。忆《浙江中医学院学报》1979年第一期张觉人先生报道，马钱子治骨折，疗效甚好，能促进骨痂形成，可见其对骨髓有振兴之功。因患者已归军营，不便煎服汤药，遂令早晚各服马钱子粉0。5g，六味地黄丸1粒（10g）。用药两月，自觉精力充沛，一如往昔，已可参加篮球比赛。于1985年5月9日再次骨穿检查，骨髓增生明显活跃。
案二：脾肾两虚证
王某，男，37岁，东呼延村农民，1982年8月16日初诊。诉称当年夏初，身体渐觉疲倦乏力，面少血色。于乡里治疗月余，非但无效，反而骨软筋酥，每况愈下。7月份住忻州地区医院，经骨穿确诊为再生障碍性贫血。先后又在山西省公安医院、省人民医院就诊，均作骨髓穿刺，诊断皆同。血红蛋白降至50g／L，口服、注射多种药物，多次输血，疗效不显。因花费甚巨，无力承受，遂出院。家人认为无常逼命，红尘不久，已备后事矣。表兄高某谓曰：“心跳未停，三寸气在，岂可坐以待毙？”遂陪其就诊。
患者面如白纸，天然不泽，毛发枯萎，齿少光泽，唇舌淡白，苔白厚腻，精神委顿，语言低微。询知腰脊酸痛欲折，四肢软弱不支，耳内如有蝉鸣，心似悬而悸动。头晕目眩，夜难成寐，动则自汗，寐则盗汗，身热骨蒸，午后尤甚，齿衄龈痛，胃口索然，一日仅食三四两，时有恶心，大便二三日一行，脉沉细无力。腹诊无压痛。化验检查：血红蛋白55g/L（出院前一日输血400ml），红细胞185万／mm3，白细胞3950／mm3，血小板6万／mm3。
脉症相参，此再障当属脾肾亏损，气血两虚。脾肾二脏为人身之本，脾气虚则健运失职，难以布津化血，和调，脏腑；肾阴亏则封藏无力，不能藏精益髓，充荣肢骸，导致髓枯精少，气虚血衰。欲使脾脏生化无穷，必得先天之赞育。而要肾脏源泉不竭，亦须赖后天之补充。只有二脏相互滋生，转运不息，方能生化无穷。然本案如此重笃，虽不能言江河日下，病至膏肓，而能否柳暗花明，回春再造，心中实无定数。姑拟六君子汤合当归补血汤加味，投石问路，以观其变。西药久服不效，故尔停用，反省一笔支出。
党参10g白术15g茯苓10g陈皮10g半夏10g黄芪30g山药15g何首乌15g当归6g六剂
二诊：精神略有好转，汗出减少，胃纳稍增，已不恶心，牙龈肿痛亦止。腰仍酸困，�
