临证实验录-第13章

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　　　　患者全身水肿，尤以头面为甚，腰困无力，头晕目眩，午后较甚，胃纳尚可，惟食后腹胀，大便一日一行，小便不利，口苦。舌尖红赤，苔薄黄，脉细弱。虽《金匮要略？水气病脉证并治》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热，无鼻塞咳嗽，显非发汗所宜。头晕目眩，腰酸脉细，知系肾阴虚损，水饮泛滥。治宜滋阴补肾，清热利水。拟六味地黄汤加味：　　
　　　　生地24g山药12g山萸12g丹皮10g茯苓10g泽泻10g车前子15g牛膝10g茅根30g三剂　　　　
　　　　忌盐及肉蛋食品。　　　　
　　　　二诊：小便增，腹胀减，水肿呈消退之势，口干渴。
时欲饮，舌脉同前，守方续服。　　　　
　　　　原方三剂。　　　　
　　　　三诊：头晕，腰困减轻，大便溏泻，日五六行，其腹不痛，为水饮外出，正复邪退之象；仍口渴思饮，动则气短，乃气阴并亏之候。拟：
　　　　生地24g山药12g山萸12g茯苓10g泽泻10g黄芪30g苍术15g茅根15g车前子15g三剂
　　　　四诊：尿检：蛋白＋＋，红细胞＋。白细胞＋，管型＋＋。
面瘦纹显，水肿完全消退，腰已不痛，口苦口渴亦轻，惟仍眩晕短气。阴津回复一分，病邪退却一分。滋阴清热，继续进之，并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟：
　　　　生地24g山药12g　　山萸12g丹皮10g　　白芍15g石决明15g龙牡各30g石膏30g龙胆草10g五剂
　　　　五诊：眩晕、动则短气基本消失，精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。
慢性肾炎
　　　　大柴胡汤证
　　　　刘某，男，21岁，秦城人。病肾炎一年，曾于某医院服补肾中药上百剂，至今检尿，尿蛋白＋＋＋，红细胞＋＋，于1991年1月18日门诊。
　　　　慢性肾炎，蛋白尿为诊断依据之一，而蛋白尿则以脾不摄精，肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水肿，知饥思食，二便正常。知病因不在脾肾。
再询之，自病之后，反复感冒，夜间鼻塞、咳嗽，如是则系风邪为患。“风性开泄”，泄则精气不固，故见蛋白尿，一如营卫不和、腠理开泄之自汗出也。继诊之，口苦，咽干，思冷，舌苔白腻，脉象弦滑，脐周拒压，此又少阳、阳明湿热之象也。盖湿热蕴结，亦系肾炎之主要原因，故有“没有湿热就没有肾炎”之说。由此可见，本肾炎外有表邪，内蕴湿热，表里同病也。治当表里双解，泻胃保肾，此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里，凉膈散、防风通圣散皆可选用，然由口苦、脉弦观之，不若大柴胡汤加味为妥。拟：
　　　　柴胡15g黄芩10g半夏15g枳实10g白芍15g川军10g麻黄10g杏仁10g蝉衣10g二剂
　　并嘱忌盐及蛋肉食品。
　　二诊：药后泄泻脓性便甚多，脐周压痛减轻，咳嗽止，仍夜间鼻塞。化验：尿蛋白＋＋，红细胞一。原方二剂。
　　　　三诊：脐周压痛消失，鼻塞偶见，化验尿蛋白转阴。
舌淡红。苔薄白，脉弦滑力弱。里邪已去，表邪难以依附。
拟六君子汤加苏叶。三剂。
肾病综合征
　　　　决渎汤证　　
　　　　肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症为特点，病程较长，甚者经年不愈。患儿孟某，5岁，2001年2月19日初诊。其母诉称：1999年9月初，因水肿于原平市医院诊断为肾病综合征，住院20余日后，出院治疗。回乡1周，感冒发热，水肿益盛，复住院。
经激素、抗菌药物等治疗月余，症状减轻，遂又出院。至今业已年半，仍每日口服lOmg强的松片。患儿面色萎黄，咽部红甚，扁桃体不大，舌淡红，苔黄白而腻。神疲乏力，常发热，身不肿，小便利，尿中泡沫多。饮食尚可，大便干秘。三四日一行。脉象滑数。化验检查：尿蛋白＋＋＋＋，血红蛋白110g/L，红细胞380万／mm3，血浆总蛋白60g／L，白蛋白26g／L，血清胆固醇9，55mmol／L。
　　　　肾病年半，水肿已退。刻下症状以湿热蕴伏，三焦失调为主，故治宜清热利湿，通利三焦。强的松，系肾上腺皮质激素，于危急重症有起死回生之用，然于本案用之成事不足，弃之则败事有余，故须缓缓以辞。拟刘绍武先生决渎汤加味：
　　　　黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g二剂
　　忌食动物性食品。
　　二诊：药后当日泄泻黑色脓便甚多，泻后神疲嗜睡，呼唤不醒，全家惊慌失措，子夜来电告询。次日精神明显好转，大便日行三四，仍夹脓秽。今又感冒，但不发热，仅鼻塞流涕而已，咽峡部充血，苔白腻，脉滑数。化验室报告尿蛋白＋＋。症状有变，方随之更。拟：
　　　　银花10g茅根10g车前子10g丝瓜络10g郁金10g蝉衣10g二剂
　　　　三诊：感冒解。诸症减轻，尿蛋白＋，舌淡红，苔白腻不黄，脉滑略数。此湿热日趋清化，既定方针，坚守不变。
　　　　黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g五剂　　　　
　　　　四诊：神沛好动，无不适症状，舌淡红，苔薄白微腻脉沉滑，尿蛋白一。症情若此，先减强的松5mg。
　　　　原方七剂，每两日一剂。　　　　
　　　　五诊：尿蛋白－，全身无不适感，且再未感冒。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。嘱停强的松，以其一日不去，疾病一日不愈。复以湿热之邪已尽，扶正已至其时。拟：　　
　　　　原方加黄芪10g，十剂，每两日一剂。　　　
　　　　六诊：服药近30剂，日趋良象，停激素后亦未见反跳。面色红润，天真活泼，饮食、二便正常。舌质淡红，苔薄白，咽峡部淡红，脉沉细。化验室检查：血浆总蛋白70g/L，白蛋白35g／L，血清胆固醇5，7mmoL/L，均达正常指标。为巩固疗效，上方每五日左右服一剂。
　　　　李映淮老师评语：肾病综合征为临床棘手病证，病程长，易反复。三焦失调，湿热内蕴，为本案之病机，故清利湿热，贯穿于始终。若拘于久病多虚，及小儿稚阴稚阳而予滋补则谬矣。　　　　淋证
　　　　案一：小柴胡汤证
　　　　王某，女，40岁，兴县人。三年前15岁长子夭于游泳，悲痛欲绝，痛不欲生，当日便小便淋痛。中西医多易，或少效，或不效，病终未已。近又前症复萌，时时欲尿，溺反不出，努挣多时，仅点滴而已，小腹拘急，呻吟于床。
视其形体瘦弱，面色晦暗，眉锁愁容，舌淡红少苔。询知胸满太息，不茶不饭，大便二三日一行，日暮寒热往来。
切诊。脉象沉弦，小腹膨隆，腹壁薄弱，腹饥挛急。检阅所服之药，皆八正、导赤类方。　　　　
　　　　脉症分析：淋病有五，气、血、膏、石、劳也。本案辨识。当为气淋，乃气郁不达，影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁，条达气机，若州都气化正常，则小便自畅，疼痛自止。不探病源，一味渗利，何异头痛医头，足痛医脚？拟小柴胡汤加减：　　
　　　　柴胡12g黄芩10g苏子15g党参6g甘草4。5g白芍15g青皮6g王不留行15g三剂　　　　
　　　　二诊：未利小便而小便通利自如，诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后，并嘱无忧常乐，方可断根。
　　　　按：肝脉循阴器，系庭孔，故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达，郁则条达不畅，故见气淋。五淋之中，除湿热蕴结之石淋外，皆不宜单纯清利也。
　　　　案二：麻杏甘石汤证
　　　　宋某，女，31岁，教师。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每课皆须临厕二三次，且小腹拘急，尿道灼痛。化验尿常规：白细胞＋＋。望其面色红润有神，舌淡红，苔薄白。询知有咳嗽夙疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常，五心烦热，腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。　　　　
　　　　观其脉症，知系痰热蕴肺。通调失职而见州都病变。
盖肺为水之上源，与膀胱同司气化，今肺气壅遏，则气机痹塞而小便频涩，标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气，清热化痰，启上窍以利下窍。拟：
　　麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂
　　　　_二诊：淋涩愈，咳嗽气短止，仍五心烦热，腰膝酸困，此阴虚之候也。拟麦味地黄丸治之。
　　　　按：麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方，瓜蒌、桔梗宽胸利膈，开提肺气。肺气清肃，如启橐仑，自能朝百脉。通水道。此为下病上治，声东击西之案例也。
　　　　案三：猪苓汤证
　　　　王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调，月经正常，带下色黄，量多稠秽。望其痛苦容貌，愁思百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，腹软不痛。
　　　　脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则又有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。当滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：　　
　　　　猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂　　　　
　　　　二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。惟仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。
　　　　原方去白芍、甘草，加山药15g，丹皮10g，令服十剂，并嘱少劳多逸，以除病根。
癃闭
　　　　案一：阴虚湿热证
　　　　胡某，女，83岁。风烛残年之体，上月感冒发热，累及心衰，生命垂危，朝不保夕。住院后予以强心、吸氧、吸痰，几经抢救，始脱险境。然小便癃闭不通，点滴难下。
少腹胀满，胀甚则头汗出，每日皆须导尿数次。饥不欲食，纳不知味，口干思饮，亦不敢多饮。观其老态龙钟，面浮神疲，舌边尖红赤，舌根苔黄厚腻。切其脉，细弱如丝。
诊其腹，腹软不痛。　　　　
　　　　观其脉症，此癃闭为阴虚津枯，湿热郁滞下焦，气化失职所致也。滋阴液，利湿热，大论制猪苓汤以治。然本案阴津大亏，应以滋阴生津为主，清利湿热次之。猪苓汤，仅一味阿胶滋阴，显然难以胜任。拟增液汤合滋肾通关丸加味治之。
　　　　生地24g麦冬15g元参15g知母6g黄柏6g肉桂3g山药15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二剂
　　　　二诊：小便基本自如，胃纳亦增，仍口干思饮，脉舌同前，守方三剂。
　　　　案二：调心汤证
　　　　贾某，男，60岁，1993年9月9日初诊。小便不畅，点滴淋沥，小腹胀满已历月余。饮食不馨，大便正常，神疲乏力，动则汗出，心下灼热，口苦思冷。视其舌淡红，苔薄黄。诊其脉沉涩无力。触其腹，小腹胀满，有掌大之球状物，无压痛，惟胀耳。B超报告：膀胱平脐，尿液混浊，前列腺肥大。
　　　　脉症相参，此气阴两虚，气化障碍，致小便癃闭也：治当气阴双补，以复气化。拟调心汤加味：
　　　　柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g　JIf椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g王不留行30g茯苓15g川牛膝15g三剂
　　　　二诊：药后当晚，小便通畅如注，平脐之膀胱顷刻不见踪影。胃口大开，仍动则汗出，心下灼热，口干思冷。
舌淡红，苔薄微黄，脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒，此风热之邪也。为巩固其效，守方加连翘再进三剂