-顾松园医镜-第34章
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结，脉沉紧者。
大黄、芒硝、甘遂〔苦寒有毒，能直达水饮窠囊隐僻之处，峻药不可轻用。多用半分或一分，得
快利，止后服。〕
x六一顺气汤x 热邪传入阳明胃府，不恶寒，反恶热，欲揭衣被，扬手掷足，自汗烦
躁，〔若周身无汗，但手、腋下汗
出，非燥粪热气，不能使诸阳本之犹蒸蒸而润也，尤为胃实之的症。〕口渴饮冷，咽燥唇裂，舌苔芒
刺，谵语潮热，气短气喘，甚则发呃，发厥发狂，不大便五、六日，绕脐痛，或腹满痛，手不可按，频转
矢气，脉洪数有力，此有燥粪也，此方下之。又阳明病发热，自汗如雨，〔恐胃汁内干。〕亦宜急下。
〔以存津液。〕又热病目不明，〔肾水将绝。〕亦宜急下。〔以救肾水。〕 大黄〔苦寒泄实去热。〕
芒硝〔咸寒润燥软坚。二味走而不守，均为荡涤之剂。〕 枳实〔苦寒泄漏。〕 浓朴〔苦温去
痞。〕 芍药〔酸以收其正气，又滋津液而益营血。〕 甘草〔甘以缓其速下，又补脾胃而建中
气。〕 黄芩〔苦寒能祛诸热。〕 柴胡〔能引胃气上升，若表症未除，更宜用之。〕以解表热。加
铁锈水，〔性以沉重能坠热开结，用匙调服。〕大结胸症，去甘草换桔梗，加甘遂。〔服药后，将盐炒
麸皮，绢包于腹上熨之，药气得热则行，大便易通。若服汤则下，勿再服。〕若服汤不下，或次日方下，
或半日后吐，仍原药〔中气大虚，不能运药，大凶之兆。〕加煨姜〔和药性一、二片。〕人参〔助胃气，
量其有邪实病重，轻剂不行者，当再下之，以腹中和，二便通为度。〕若脉弱或不能食，〔其人本虚
勿轻议下，必不得已，用攻补兼施之法。〕或黄龙汤，〔顾其元气。即小承气汤加人参、归、地。〕或
承气养荣汤，〔顾其津液，即小承气汤加归、地、白芍、麦冬、知母。〕随宜用之。
此方节庵用代大、小承气，调胃承气，大柴胡，大陷胸等汤，凡伤寒过经，及老弱产后虚人，苟有下
症者，或有
下后不解，或有表症未除，而里症又急，不得不下者，去芒硝，小剂缓缓下之。盖大黄清血分之热，
用之而泻不止者，饮粥汤，胃得谷气则泄止，以胃之气未伤也，合芒硝，则并气分而峻寒之，且又最
伤下焦血分之真阴；必三焦俱伤，痞满燥实坚全具，热邪太甚者，方可兼用，所谓有病病当之也，若
热不至坚者，不可用。观仲景增此一味而曰大，减此一味而曰小，且诸所欲下者，必曰先与小承气汤，
则芒硝之峻可知。至调胃承气，反去枳、朴，不去芒硝，或因吐下津干，或因烦满气热，总为胃中燥热
不和，而非大实满者，此经曰热凝于内，治以咸寒之义也。去枳、朴者，恐伤上焦虚无氤氲之元气，又
加甘草，培其根本，故曰调胃承气。谓胃乃大小肠膀胱转运之本气，化则能出，有热有物以滞之，气不
承顺，则壅而不和，故取微下，以调和胃气，甚则用大承气汤，不甚则小承气也。吕晚村云∶邪既入里，故
就大便通泄其热，从其近易，非矢为害，而必欲攻之也。昧者、方中杂用消克之药误矣。仲景用承气之
法，有曰∶若不大便六、七日，恐有燥粪，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥粪，
乃可攻之；若不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之；攻之必胀满不能食也。又阳明症，谵语发潮
热，脉滑而疾者，与小承气汤。若不转矢气，明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气
汤。又烦躁心下硬，若其人脉弱，虽能食，少与小承气和
之，勿令大下。以邪实不可不下，而正虚又不可大下，此汤关系安危最大。盖热邪入胃，不以寒药
治之，则胃伤，不及则药不胜邪，太过则药反伤其正气。斟酌投之，以祈无误。凡荡涤外感热邪，皆用
汤液，切禁丸药，惟脾约一症，则用麻仁丸。〔即小承气加白芍、麻仁、杏仁。〕因其人平素脾气
燥热，省约所食之物，为一、二弹丸，三、五日一大便者；所以热邪入里，益津枯血燥，大便艰涩；
故用凉血润燥，缓以通之；不比一时暂结者，可用汤药涤之耳。
再按此方，总以大便硬为主，用之固宜也，乃下利而亦用之者，因腹中有燥粪热结，则稀水从傍
流下为利，必兼谵语潮热，脐腹按之硬痛，脉滑数有力者，方可用通因通用之法。若少阴病之自利清水，
色纯青，心下必痛，口干燥，而用急下之者，因少阴邪热，挟木火乘胃，胃津肾水，将欲枯竭，不得不
因热利导，使邪热下行，而救胃肾垂绝之阴。愚谓承气养荣汤内有地冬，用治此症颇宜。尺脉若弱，
〔肾阴亏也。〕不可下；脉虚细者，〔气血衰也。〕不可下；表未解者，〔头痛发热，恶风等症未除。〕
不可下；〔恐邪气内陷也。〕诸动气者，不可下；〔恐脾气伤败也〕诸虚者，〔如劳倦阴虚，经行经断，
胎产崩漏等症。〕不可下；呕多者〔胃气大伤也。〕不可下；小便清白者，〔内无热也。〕不可下；阳明
病心下硬满者不可下；〔下之利遂不。止者死。诛伐无过，胃气下陷也。〕胁下素有痞，连在脐傍
者，〔此名脏结，必腹内拒痛，甚至不可忍。〕不可下，〔下之是速其病，小腹入阴筋而死也。〕结胸
症脉浮大者〔表邪未清也。〕不可下。〔下之是令其结而又结，则死矣。〕如误用芒、黄而下不止者，宜
大剂加味理中汤以救之。
x芍药黄芩汤x 〔自制〕治热邪传入太阴，腹满咽干，〔太阴脉布于胃，络于嗌。热邪壅滞经
气不通，故而腹满；热邪循经冲咽，故咽干。〕吐而食不下，〔邪迫于上也。〕自利而腹痛。〔邪迫于
下也。〕
白芍〔安脾胃而和血脉，治腹痛而止泻利。炒二、三、四钱，〕 甘草〔腹满呕吐者去
之。〕 黄芩〔以上三味即黄芩汤，本热邪入里，下利腹满方。〕 黄连〔清热邪，〕 枳壳
〔破结气。〕 橘红〔通滞气。〕 茯苓〔盖脾胃，止吐泻。各一、二、三钱。〕如便脓血加地榆，
调服滑石末。〔三、五钱。〕不止，佐以升麻、〔醋炒三、五、七分。〕葛根。〔钱许。〕若呕吐者，
〔忌用升提。〕加石莲子、〔去心炒黄。〕陈松萝茶。〔各三、五钱。〕
此方和解清热为主，佐以利气除湿之药。盖太阴本属湿土，热邪干之，湿热壅滞，故见如上诸症。
所以夏秋太阴司令之时，患此最多。今人辄云遵仲景法，遂用四逆汤，妄投姜、附，竭绝真阴而死者，
如恒河沙数。要知热邪传入太阴，协热自利必咽干口燥，小便黄赤短涩，大便黄赤或黑，形状如垢腻而
极臭，肛门如暖汤而泻出，或里急后重，
脓血错杂，其所吐之物，必糟粕酸臭。若脏寒下利，则口不燥渴，小便清白，大便泻出，或清或白，
有如骛溏，或完谷不化，而水液澄彻清冷，或吐出，亦如是，方可用温中之法。然热病中万无此症，若
过用寒凉，或亦有之。
x黄连阿胶汤x 治热邪传入少阴，口燥舌干而渴，〔肾属水，而邪热涸之故也。〕身凉但欲寐。〔
志气昏倦。〕脉沉细数。又治湿热下利脓血。
黄连 黄芩〔阳有余者，苦以泻之。各一、二、三钱。〕 芍药〔阴气耗者，酸以收之。二、
三钱。〕 真阿胶〔二钱。如无可用龟甲。入肾补阴、除热，兼止久痢。〕 生鸡子〔一枚，调入。
阴不足者，甘以补之。昔人谓其补阴血，与真阿胶同功。故产后虚痢，胎漏下血可用。〕可加生地〔益肾
阴。〕二冬〔除烦渴。〕知母、黄柏。〔泻肾火。〕烦躁〔水虚火旺上冲故也。〕加犀角。咽痛〔肾
脉入肺中，循喉咙，挟舌本故也。〕加玄参、甘桔。〔甘桔汤，治少阴病咽痛。〕此清火滋阴之剂，仲
景本治少阴病，心中烦不得卧之主方。盖但欲寐为少阴之本症，因热涸肾水，心相无制，神志无宁，致
烦不得卧，为自焚欲死之征。今虽身凉欲寐，而口舌干渴，总由邪热伤阴所致，故均以此治之。
x四逆散x 治少阴病四肢厥逆〔热邪传肾，胃关壅闭，故胃阳亦郁，不达四肢。〕又治热邪，传入厥
阴，手足逆冷，〔木郁胃阳也。〕或自利者。〔邪逼胃中，水谷下奔。〕
柴胡〔解厥阴之邪，达胃阳之郁。〕 芍药〔疏土中之水。〕 枳实〔破壅滞之气。各一、
二钱。〕 甘草〔和中。减半。〕可加黄芩。〔清木火之热。〕
此清热和解之剂。虽少阴四逆，实邪挟木乘胃所致，故但治厥阴，而少阴亦解，此母实泻子之治法
也。仲景谓∶厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。谓当以寒剂降热下行，如白虎汤之清金平木解热，
以救胃中津液，亦为热厥之主方，非大承气峻下之谓也。故又戒之曰∶诸四逆厥者，不可
下之，虚家亦然。若果有下症，仍可用微下之法，须活泼泼地，不可固执。
x龙胆清肝饮x〔自制〕治热邪传入厥阴，烦满囊缩，〔热邪引动肝气上逆，则烦满。肝脉过
阴器，气燥灼于筋，故囊缩也。〕消渴，〔饮水多而小便少也。脾盛则母虚，故肾水消而生渴，且木火
滋盛，必乘吸胃中之津液。〕气上冲心，心中痛热，〔肝气通于心，母盛则子实，故气冲心而疼热。〕
饥不欲食，食则吐蛔者。〔木邪肆横，胃土受制也。〕
x龙胆草x〔专泻肝胆之热邪。〕 黄芩〔君以胆草，亦入胆矣。〕 黄连〔心痛烦满，皆南
方亢上之气，连之苦寒直泻丙丁，实则泻其子也。俱一、二钱。〕 栝蒌〔一枚〕 麦冬〔制肝者
惟金，故以栝蒌、麦冬、润肺生津液。五钱至一两。〕 玄参〔二、三钱。〕 知母〔生肝者惟水，
故以玄参、知母，壮水滋化源。三、五钱。〕 芍药〔畏肝者惟土，故以白芍安脾泻火邪。三钱。〕
羚羊角〔独入厥阴，涤热舒筋，三、五钱。〕吐蛔加乌梅。如误下利不止者，〔徒虚阳明，木益乘
其所胜。〕去瓜、麦、玄参、知母，倍芍药。此方以清解厥阴热邪之药为君，佐以清金壮水安脾之剂。
沈氏谓∶黄芩汤一方，原治厥阴之病。愚嫌其尚少对症的药，故采加入，且更其方名，使知热邪传入厥
阴，当以清肝为首务，方书但用承气汤下法，岂非一盲引众盲，相率入火坑耳。
x炒米汤x 治外感六、七日间，正气来复，邪气欲出，其人本虚，邪正相争，身首皆动，是为
发战，脉必浮起。〔若正气内实，邪不能与之争，则便汗出而不发战。〕
黄米〔炒焦。一撮。〕煎汤饮之，无内热症者，方可加生姜〔驱邪外出，薄者三片。〕此不
用药，而但用米汤以助胃气，使正气胜邪，则发热汗出而解；若正气不能胜邪，虽战无汗，为难治也。
栗则但心战头摇鼓颔，乃正气虚极，不能送邪达表，扶正为急；若不止，乃为败症必死。
按伤寒家，服药后，身热发渴，烦躁冒胃瞀，两手脉忽伏而不见，恶寒战栗，此皆阴阳氤氲，正邪分
争作汗之征也，姑宜静以待之，不可因而仓惶，反至错误。
x炙甘草汤x 治汗下后，脉结代，〔胃脏乃津液水谷之海，内充脏腑，外灌形骸，津多脉盛，津少
脉衰。今因汗则津越，下则津空，所以脉来动而中止，不能接续
