临床医生聊医事做个聪明病人-第13章
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● 发病情况
起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……又如：×年×月×日不知什么原因感到肚子疼痛……
● 症状的特征
（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，疼痛的部位，是否放散到别的部位，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度厉害吗，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，进食油腻食物后常会诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫、紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放射，常在体力劳动时发作。
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（2）症状出现、减轻或加重与时间有关系吗？如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日还是隔日发热，是上午还是午后发热。例如肺结核多在每日午后发热。
（3）主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。注意描述缓解或加重的因素。
（4）是否有伴随症状。各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，伴随症状与主要症状之间的关系。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。例如疟疾每一次发作常先有恶寒或战栗，继则发热，最后出汗三个进程。
● 诊治经过
发病后曾在何时、何处诊治过；曾做过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。
● 一般情况
病后的饮食、大小便、睡眠、精神体力状态及体重增减等情况。
● 过去病史
就诊前的健康与疾病情况，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。以前生过什么病，治疗情况如何，有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史），有其他过敏史，有无合并症或后遗症。
● 个人生活史
包括自己的生活与饮食习惯，特别是有无烟、酒或其他嗜好；过去及现在的职业，特别是有无与毒物、动物或传染病人接触；女性的月经史，特别是有无白带、有无痛经以及月经血量、色泽及其他症状。
● 家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。特别是亲人是否有血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病等病史或家属中有无相似病人。
让医生清楚你对治疗的期望及个人情况（如经济情况）
这点在医患交流中很重要，因为一个完整的医疗决策，不仅要考虑到患者的病情，还要结合医院的医疗水平、患者的期望值及个人情况（特别是经济承受能力），清楚地让你的医生了解这些信息，不要让他的意愿主宰了你的期望；其实，医生也很迫切地想了解这些信息。
避免“谎报军情综合征”
有一部分病人，喜欢夸大病情，希冀以此引起医生的足够重视，特别是手术后的病人，经常不经意地将主观感受夸大，如将疼痛的严重程度夸大。这就是所谓的“谎报军情综合征”，这样做尽管可以引起医生对患者的注意，但并不利于整个医疗决策的制定，特别是多次这样后，医生会在脑中形成此病人喜欢夸大症状的印象，当病人病情恶化时，医生往往不能及时做出反应。
询问要有重点
不得法的询问常常让医生觉得不胜其扰，在我的工作经历中，确实很少能遇到会询问的病人，很多病人经常会过分专注于细枝末节，如“我这病要吃些什么呀？”“能不能吃鱼呀？”等等。得法的询问不仅可以让医生愿意回答，而且可以确保病人可以得到完整的信息。以下就是一套完整的询问过程。
● 我所患疾病的自然史是怎样的，病因是什么？
● 如果我不治疗，疾病将可能会怎样发展？
● 我现在有哪些治疗方案可以选择？
对每种治疗方案，你还需要继续询问如下问题。
● 我采取这种治疗方案，我受益的可能性有多大？
● 受益的程度如何？能痊愈还是仅仅能缓解症状？
● 我采取这种治疗方案，受害的可能性有多大？
● 可能发生的有害副作用究竟有多严重？可能导致死亡吗？
● 是否还有我们医院不能提供的治疗方法，如果有，我在哪里能得到这种治疗方案？
● 除了主流医学的治疗方案，其他替代医学（如中医）在这方面的效果如何？
● 为了战胜疾病，我在日常生活中需要注意一些什么？
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3知己知彼：了解医生怎样思维（1）
福特汽车流水线上的医生
对于现代医学，如果我们宏观地看待它，可以得出怎样简洁的观点？——那就是：现代医学是大工业化时代的产物！在工业时代，标准化是一个核心问题，而在现代医学中，标准化也是一个核心问题，不仅医生的培养努力地标准化，而且标准化贯穿在整个治疗的全过程——标准化是现代医生思维的灵魂！
现在医学教育的目标并不是希冀培养出医学大家，而是旨在培养出一些质量尚可保证的医学技术人员，就像现代化汽车工业的目标并不是要精心打磨出几十辆顶端的劳斯莱斯，而是要生产出几千万辆质量尚可保证的福特汽车。医学教育的培养目标是最大可能地保证不要让品质低劣的医生进入专业领域（医师资格考试），它希望让标准化深深烙进每个医生的脑中。诊断需要标准化，治疗方案也努力标准化，治疗的实施也标准化。同一个病人，医学高度发达的美国如此诊断，可能在中国最边远的山区也得出同样的诊断结果；而在治疗上，可能具体的药物或操作上略有不同，但却有着相同的治疗原则。
一切按《操作规范》办事
如果我们能勉强公允，我们其实可以把现代医学的辉煌部分归功于标准化，正是标准化极大地避免了误诊和误操作，保证了现代医学较高的质量。中医当然是很伟大的东西，但它至今也成不了主流医学，不仅在国外是这样，即使在国内，我们高嚷着中医是医学的未来，更多的还是我们一厢情愿。尽管我们的宣传上是“两驾马车齐头并进”，但在实际操作中，中医其实是不断萎缩的，这其中就有无法标准化的原因。在中医的诊断、治疗上，主观的因素很多，同一个病人，100个中医师来看可能可以得出100种诊断，可以开出100种处方，那么，我们有办法来保证医疗质量吗？我们用什么来避免庸医的误诊误治呢？我们求诊于中医都希望找个老中医，希望找个经验丰富的朗中，可能如果你找对医生了，治疗效果很好，如果你没找对人，就只能自认倒霉；而在现代医学中，因为有了个标准化，可能大多数年轻医生和老专家的诊断会是差不多的，治疗方案也是大多相同的，那么一个基本的质量就可以保证！为了求得标准化，于是就有《医疗操作规范》，于是就有各个专业的、全国甚至全世界范围的治疗指南。特别在一些常见病、多发病上，每隔几年就会有新的治疗指南出台，努力要求全国或全世界的医生根据指南办事。如果你按规范、指南行医，即使出了问题也不是你的责任；如果你不按规范、指南行医，即使你有天大的理由，有万种的借口，出了问题那就是你的错。就如在癌症的治疗方案选择中，或许一些家属会发现，在小医院和大医院用的治疗方案几乎一样，原因是，其实医生自主的机会并不多，大医院、小医院的大夫碰上同一类病人，他们会用大致相同的思维方式去思考，他们会去翻同一本书，会去选择同一个方案，这就是标准化的魅力！
排除，证实，再排除，再证实
现代医学的发展使得每个医生被迫刻意减少主观判断，努力寻求客观依据，寻求客观指标，并努力将一切指标数据化。现代医生被责骂较多的也是检查多，医生只会依赖机器看病，一到门诊没问几句，检查单开了一大堆。在现有的诊断机器没有发明之前，疾病的诊断在于接诊医生的经验和猜测，通过病史及一些简单的检查（如尿检或切脉）来得出诊断，于是就会出现同一个病人，不同的医生有不同的诊断及治疗方案。即使同一个病人，同一个医生在不同的时间或不同的状态下也可得出不同的诊断，那么，诊断对错何以评价？大工业化的现代医学要求它的操作者（医生）掌握这样的工作思维：为自己的一切诊疗活动找到客观证据。诊断什么、排除什么都最好有客观指标，一切凭客观证据说话。比如，我们最常见的感冒，医生经常要求病人抽血或拍Ｘ光片，因为医生是这样思维的：以我的经验可能只是普通感冒，但我怎样排除是由于细菌引起的呼吸道感染呢？可以用抽血化验血常规来证实。如果怀疑是感冒并发的肺部感染，那我怎样来证实呢？拍肺部Ｘ光片！ 电子书 分享网站
3知己知彼：了解医生怎样思维（2）
我们再举个例子再看看现代医生的思维方式吧！
委屈一下你的父亲吧，当然是假设！假设你的父亲上腹部有点痛，偶尔而已，别的没什么，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好！你怎么想？又要大检查，又想赚我的钱！我想很多人会这么想，特别是当检查结果出来没什么大毛病时。
但医生是“对的”——他所有的教育都要求他这样做！他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝、心脏问题、肺的问题，这些都是有可能的。首先我排除，心肺听诊一下，大概没问题，肝脏叩诊一下，应该没问题，那可能是胃的问题。对于上了年纪的人，胃的问题最要命的是胃癌，那我怎样去排除呢，胃镜！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢，胃镜！所以医生一般会让中老年患者行胃镜检查，如果胃镜检查结果正常，初步排除了胃的问题，他还会想办法再去找证据，B超、心电图等，尽量找到出问题的器官来合理解释患者的症状。
所以一个医生的临床思维是：运用他的所学及工作中的经验，列举出能导致患者所诉症状最常见的几种疾病，并列举出最致命的可能，首先想办法排除最致命的可能，然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见疾病，通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在；如果查体、检查与所判断的疾病不相符，那么还要找寻能导致患者种种症状的另一种可能，必要时再做进一步检查来证实，直到找到一种疾病能完全解释患者的症状。当然每一种检查都有适应症，那种漫无目的的大范围撒网绝对是庸医的做法，一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史，很注意细致的查体，而不是病人还没开口说两句，就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查的目的除了证实疑问外，还有一个更重要的目的是了解病情轻重，了解病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中大概判断病情的�
